有机磷农药中毒抢救体会

有机磷农药中毒抢救体会

王爱平

王爱平（江苏省姜堰市梁徐卫生院225500）

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0152-02

急性有机磷农药中毒（AOPP）是内科常见急重症之一，具有发病突然、病情较急、进展快等特点，并常有呼吸肌麻痹的发生，因此AOPP的救治一直是基层医院所面临的课题。现将近年来我院救治有机磷农药中毒的体会报告如下。

1一般资料

2007～2010年我院共收治急性有机磷农药中毒（口服）患者16例，男5例，女11例；年龄24～82岁。其中氧化乐果3例，甲胺磷12例，依据临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重3级[1]，轻度中毒1例，中度中毒7例，重度中毒8例，抢救成功15例，成功率为93％，其中洗胃后家属要求转上级医院1例，死亡1例。

2抢救方法

2.1迅速脱离中毒现场，脱去污染衣物，尽早清洗污染皮肤。

2.2尽早彻底洗胃及时、正确、彻底洗胃是抢救成败的第一个关键。一般服毒6小时内洗胃最有效，对重症服毒病人即使超过24小时仍应洗胃。在毒物性质未明确时用清水洗胃比较安全。每次灌液注入200～250ml，以免增加胃蠕动，促进胃排空，使毒物进入肠内。

2.3导泻对清除已进入肠道的毒物有一定价值。导泻常用盐类泻药，通常在洗胃后经胃管注入25%硫酸镁30～60ml，亦可用20%甘露醇250～500ml。

2.4利尿有机磷农药排泄快，主要经肾脏由尿排泄，绝大多数在24小时内均能排出体外。积极补液可增加尿量促进毒物排出，同时又可稀释血中农药浓度。补液内加入适量氯化钠，同时静脉注射速尿20～40mg。

2.5合理应用解毒药迅速建立静脉通道，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功率的关键。阿托品的应用［2］：轻度中毒首次1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒3～10mg。以后根据病情，分别重复多次给予0.5～1mg（轻度）、1～2mg（中度）、3～5mg（重度）。直至毒蕈碱样症状消失，出现阿托品化［3］：口干、皮肤干燥、心率在100次/min左右、体温略高37.3～37.5℃或有小躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺内罗音消失等指征作为参考。

2.6复能剂的应用国内胆碱酯酶活性复能剂有氯解磷定、碘解磷定和双复磷。应用氯解磷定时，用法为：轻度中毒0.25～0.5g肌注，1～2次即可；中度中毒首次0.5～0.75g肌注，以后1～2h重复1次，每次0.5～1.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2天停药；重度中毒首次0.75～1.0g肌注或静注，以后每2h给0.5g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2天停药，中间型综合征（IMS）除外。

2.7对症治疗医护人员必须做到每15～30min测血压、呼吸及脉搏一次，观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量等，即时根据病情变化调整给药剂量及治疗措施，其中以维持呼吸功能最为重要，必要时行机械呼吸，同时还要预防和控制感染，保持水电解质的平衡，积极治疗有关基础疾病，有条件还可采取血液灌流及换血疗法［4］。

2.8防止反跳部分有机磷农药中毒患者，经过全力抢救，由于在后期治疗中，没有注意到中毒症状缓解后可能出现的反跳中毒现象，而导致抢救不成功。反跳虽然受多种因素的影响（如阿托品的用量等），但主要因素是未彻底清洗被污染的皮肤及由于胃黏膜的解剖结构影响一次性洗胃的彻底性，毒物重吸收所致。因此，洗胃后要防止过早进食，引起胃黏膜内残留的毒物与食物同时重吸收而引起反跳。可根据病情的轻重，留置胃管定时反复洗胃，并在每次洗胃后将胃管接上一次性负压引流，能有效地防止或减少胃液中毒物的重吸收，避免出现反跳。

3体会

机磷农药是毒性强的化学药物之一，可通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道侵入人体，其中毒机制是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱积聚，而产生中毒症状。抢救急性有机磷中毒成败的关键因素有：（1）洗胃是否及时彻底。（2）抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂早期、足量使用，使患者迅速达到阿托品化，并注意减量问题。临床上在使用阿托品时要注意：在早期、足量及反复给药原则下严密观察病情变化，及时发现是否阿托品化。当患者出现阿托品化后立即减量，或延长给药间隔时间，一般每4～6h给药1次，以维持阿托品化。同时还要严密观察病情变化，严防阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐、心动过速、瞳孔散大、颜面潮红、尿潴留等，此时应及时减少药量，必要时应用毛果芸香碱进行拮抗。总之要做到既达到阿托品化，又要防止阿托品中毒。因为不能迅速阿托品化，就很难有较高的抢救成功率；而阿托品过量引起中毒，又极大地增加抢救难度。阿托品维持时间及停药指征主要依据阿托品化后患者症状和体征以及在维持用药期间内所给的维持量是否能持续保持阿托品化，通常至少维持到患者清醒后1～2天，一般用药疗程5～10天，不能把血液胆碱酯酶（AchE）活性恢复正常作为停药指征［5］；胆碱酯酶复能剂属于治疗中毒的治本药，能够恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用。胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。（3）采取综合治疗，预防并发症。抢救有机磷急性中毒应就地抢救，避免因转送而延误抢救。AOPP的死因主要为呼吸衰竭，其原因可为肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致。AOPP肺水肿与左心衰引起的肺水肿处理有所不同，禁用吗啡，一般不用洋地黄，其具体方法如下：（1）及时、足量使用阿托品及复能剂；（2）保持呼吸道通畅；（3）高浓度吸氧；（4）消泡剂，选用二甲基硅油气雾剂，禁止使用酒精做消泡剂；（5）严格控制液体，加强利尿，减轻肺水肿；（6）可应用激素以扩张支气管，减轻肺水肿。若能及时做血浆置换，把红细胞做体外洗涤并做体外增氧，可提高红细胞的活性和变形性，以加速血流速度，改变血淤状态，促使毒物排出，减少应激反应。对于重症中毒患者采用换血疗法，从改善血液内环境的角度看，应该也是较好的抢救治疗方法。有实验结果表明［6］，安定在AOPP治疗中，与阿托品及复能剂的作用机制环节不同，有很高的临床价值，其作用可能表现在以下几个方面：（1）通过减少中枢神经细胞乙酰胆碱（Ach）的释放，促进中枢性抑制性递质γ-氨基丁酸的释放，促胆碱能神经细胞超极化，减少Ach的释放；（2）减弱脑干网状结构对脊髓反射的易化影响，产生中枢性肌肉松弛，并通过对钙通道的阻滞，有选择性抑制运动神经末梢异常冲动的发放，可以改善肌颤，对预防和减轻IMS很有帮助；（3）保护神经肌接头及钙通道正常，起到保护心脏、调整心律的作用；（4）其镇定作用能使患者情绪稳定，得到很好的休息。但安定应用于临床实践中有待进一步观察和研究。

总之，在救治有机磷农药中毒时，要准确判断中毒程度，立即就地抢救，确定抗毒药物的使用种类及剂量，预防IMS的发生。切忌盲目使用阿托品，特别是短时内反复大剂量使用；否则，误诊误治，给患者的生命安全带来极大威胁。

参考文献

[1]黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002.

[2]彭树楠.有机磷中毒抢救治疗与管理[M].天津：群众出版社，1990，85-97.

[3]张重阳，曹先，张伟,等.早期足量复能抢救中重度有机磷农药中毒临床观察[J].中华内科杂志，2004，43.

[4]聂振华，孟昭全.实用危重病监护与急救[M].上海:第二军医大学出版社，2005，324-332.

[5]赵先伟，张俊华.急性有机磷中毒患者阿托品中毒15例分析[J].中华急诊医学杂志，2001，10（4）：

[6]张秀文，李清华.有机磷中毒抢救治疗[J].中华内科杂志，2004，36（4）.