胆道术后胆瘘11例诊治体会

胆道术后胆瘘11例诊治体会

徐涛

结果单纯性胆囊切除术后5例，胆管探查术后4例，胆肠吻合术后1例，MIRIZZI综合征1例，全组首选手术治疗3例，均治愈；首选非手术治疗8例，均治愈，非手术治疗率72.7%（8/11）

结论胆瘘多发生于单纯胆囊切除术后或胆总管探查术后，与解剖变异，组织炎症、水肿、粘连，术者经验，患者全身情况等因素有关，应从熟悉解剖、规范操作、妥善引流、加强围手术期管理等方面加强预防，大部分病人可通过非手术治疗方法治愈。

关键词：胆瘘胆囊切除术后胆总管探查术

胆瘘是肝胆外科术后严重并发症，胆汁经胆管断面或吻合口流入腹腔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，常造成不良后果，甚至危及病人性命，需及时诊断处理，2005年10月至2010年10月我科共诊治胆瘘病人11例，现报告如下：

1、临床资料

⒈1一般资料全组胆瘘11例，其中男6例，女5例，年龄30-84岁，平均57.1岁。其中择期手术5例，急诊手术6例，11例患者术前B超检查均为结石性胆囊炎，其中4例有胆总管扩张，4例多发性胆囊结石，11例术后均放置腹腔引流管，其中4例还放置T管引流。

⒈2胆瘘的诊断

胆瘘的临床表现：根据胆囊术后放置的引流管引流胆汁的量而确定，B超确定手术当天和术后第1天腹腔内胆汁或者腹腔引流胆汁的总量超过150ml，或拔除T管后第1天胆汁量超过100ml者则视为胆瘘[1]，本组病人右上腹局限性压痛8例，局限性压痛逐渐扩大弥漫至全腹3例。胆汁漏出量100-500ml/d7例，大于500ml/d4例（手术探查3例）。

⒈3治疗方法与结果

本组首选非手术治疗8例病人，腹腔引流管均通畅，患者一般情况良好，给予抗感染维持水电解质平衡及营养支持治疗，均治愈。首选手术治疗3例中，1例为胆总管下端结石梗阻，胆囊管残端结扎线脱落。予胆总管切开取石置入T管，并重新结扎胆囊管。1例为胆总管电灼裂孔，开腹后行裂孔修补并置T管支撑引流。1例为T管短臂滑出，予重新置管固定，均治愈。

⒉讨论

⒉1胆瘘原因

胆瘘的常见原因：1、患者因素包括年龄、并发症及营养状况等。年龄大并发糖尿病、慢性支气管炎等营养不良伴低蛋白血症者手术耐受能力差，组织修复延迟，术后窦道形成缓慢，吻合口不易愈合。2、解剖因素大约1/3病例肝外胆道存在不同变异，术中认识不足，导致术中判断错误而产生损伤[2].正常胆囊管长约2.5~4.0cm，直径约0.2~0.3cm。胆管系统解剖变异较多，可有迷走胆管、副肝管的存在，如漏扎就有可能发生胆瘘；如胆囊管缺损或很短。胆囊颈部直接与胆总管汇合可将胆总管误认为胆囊管一并钳夹切断，胆囊管较长并与肝总管合流并平行状旋行易致损伤；胆囊管开口于右肝管，将右肝管误以为胆囊管结扎切断；右侧副肝管异常，其开口位置较低或开口于胆囊壁上，易误认为粘连带而被切断，MIRIZZI综合征：在胆囊管与肝总管平行的解剖基础上，胆囊颈部或胆囊管因炎症形成胆囊胆总管内漏，切除胆囊势必损伤胆总管。3、疾病特点因素胆囊的长期慢性炎症刺激，使胆囊壶腹部与右肝管，胆总管致密粘连，局部解剖关系难以辩论，分离困难，术中判断失误导致胆管损伤。4、手术因素手术者缺乏经验，解剖层次不清，手术野暴露欠佳，手术操作失误，组织灼伤也成为导致胆瘘的因素。行胆囊切除术时，未能先行胆囊管结扎致结石挤入胆管，引起胆总管远端梗阻，胆肠吻合口张力过大，缝合过密，针距过大，粘膜对合不良均可引起胆瘘。5、其他因素T管误拔，T管意外脱出等。

⒉2胆瘘预防

（1）规范操作要充分认识胆道的解剖变异，游离胆囊床时，要认真仔细，遇有条索状物均应结扎，胆囊内如有多发小结石，应先游离结扎胆囊管。若因胆囊三角炎症水肿难以处理，可先于胆囊底部切开取净结石，再逆行切除胆囊，以免将结石挤入胆总管，或因解剖关系不清而损伤胆管。在行胆肠吻合时要确保吻合口两端血运良好无张力，且边距、针距适当。（2）术中胆道造影肖春林等[3]报道一组有胆总管相对探查指征者96例，术中经胆囊管插入头皮针胶管行胆道造影，发现胆总管结石3例。如果造影发现乳头部狭窄，可根据病人情况选择经十二指肠作括约肌切开成形术，胆肠吻合术或术后内镜括约肌切开（EST）。

（3）妥善引流近年来有研究及临床试验表明，预防性引流应慎重考虑。笔者以为任何胆管手术都有发生胆瘘的危险，还是安全第一。

（4）加强围手术期管理术后一定要加强T管及引流管护理，防止T管或引流管受牵拉脱出，造成不良后果。

⒉3胆瘘治疗原则

（1）非手术治疗当患者腹膜炎症局限或腹腔引流通畅时，往往采用非手术治疗，保持腹腔引流通畅，加强营养支持治疗，延长胃肠减压，禁食禁水的时间。

（2）手术治疗手术探查的指征为：胆汁漏出量›400ml/d；有弥漫性腹膜炎；经非手术治疗无好转，腹膜炎范围扩大或并发有腹腔脓肿，手术目的是确定胆瘘部位及充分引流胆汁。（3）内镜治疗主要适用于胆总管下段结石、狭窄的患者，可与鼻胆管引流相结合，具有微创见效快等优点。

参考文献

[1]黄志强黄志强胆道外科[M]济南：山东科学技术出版社2000:407

[2]沈世鹤萧蓉保主编胆石病[M]北京：人民卫生出版社2000:151

[3]肖春林王锋车亚伟术中胆道造影160体会[J]中国现代普通外科进展2004.7（2）:103