心包腔内置管并注射顺铂治疗恶性心包积液30例

心包腔内置管并注射顺铂治疗恶性心包积液30例

魏蕴慧

魏蕴慧

（湖北省襄阳市襄州区人民医院内三科441000）

【摘要】目的观察恶性心包积液患者心包腔内置管并注射顺铂的疗效。方法经B超证实为心包积液的患者30例，给予心包置管引流后向心包腔内注入顺铂20～40mg加地塞米松5mg，关闭引流管保留24h积液控制好者拔除导管，如积液仍较多，重复引流及心包内化疗。结果心包积液患者经心包腔内顺铂化疗后，完全缓解18例，部分缓解11例，无效1例，总有效率96.7%，未出现出血性心包填塞出血等并发症。结论心包置管后腔内化疗可较明显地延长患者的生存期,改善生活质量,值得在临床上推广应用。

【关键词】恶性心包积液心包置管引流腔内化疗顺铂

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0218-01

恶性心包积液临床上并不少见,多为恶性肿瘤伴心包转移，原发性恶性心包积液罕见[1]，其特点是心包积液生长快，多次放水后积液无明显减少，易致心包填塞，严重威胁患者生命，影响患者生活质量，我科将2007年到2012年收治的30例恶性肿瘤并发恶性心包积液患者均进行心包内置管引流并心包腔内局部化疗，取得了较好的疗效，现报告如下：

1、材料与方法

1.1一般情况

我科2007年到2012年收治恶性心包积液30例，其中男性20例，女性10例，年龄30-75岁，中位年龄52岁，肺癌21(腺型肺癌10例,鳞型肺癌8例,小细胞型肺癌3例)，乳腺癌7例，恶性淋巴瘤1例，原发灶不明1例，全部病例均经影相学、组织学或细胞学确诊，其中中等量心包积液（200-500ml）5例,大量心包积液（>500ml）25例，均伴有不同程度的心包填塞症状和体征,如胸闷憋气、心悸、反复咳嗽、不能平卧、颈静脉怒张等，心脏B超证实有中或大量积液。

1.2治疗方法

30例均采用中心静脉导管，在B超引导下行心包置管引流术，穿刺点均在左侧剑肋角下方。患者取卧位或半卧位,常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,以2%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉。进针同时回抽，见积液证实进入心包腔后,经穿刺针尾端植入导丝,拔出穿刺针,扩张管沿导丝扩张皮肤及皮下组织,中心静脉导管顺导丝进入心包腔内10-15cm,退出导丝,固定中心静脉导管。外接引流袋,用透明敷贴固定导管。恶性心包积液多为暗红色血性不凝液体，如出现鲜红色血液高度提示副损伤，应立即停止进针。大量心包积液引流早期间断排液，间隔半小时开放一次，避免出现充盈性心力衰竭。病情平稳无不适症状可持续引流。一般需要3-5天，复查心电图、肝肾功能、血常规正常后，心包腔内注入0.9%氯化钠注射液20ml+顺铂20-40mg+地塞米松5mg,关闭引流管保留24h。注药后封闭导管，嘱患者多次变换体位，以利于化疗药物在心包腔内与心包广泛接触，开放引流,若引流量>100ml/24h,重复注射药物一次,一般不超过3次。若无液体流出或<20ml/24h,则可拔管。腔内化疗前半小时常规给予昂丹司琼8mg止吐及洛赛克抑酸等处理，17例腔内化疗2次，12例腔内化疗3次，1例未控制者腔内化疗4次后家属放弃治疗。

1.3疗效及不良反应评价标准

依据美国JB，布洛克恶性心包积液有效控制标准评价疗效①完全缓解（CR）：心包积液完全消失≥30天或心包填塞症状完全＞30天，临床症状完全缓解②好转（PR）：心包积液部分消失＞30天③无效（NC）：心包积液无明显减少，心包填塞症状无缓解甚至加重。总有效率为CR+PR，毒性评价按WHO分为0－Ⅳ级。

2、结果

2.1临床疗效

30例患者均一次置管成功,引流量430ml～3200ml,平均1200ml,血性积液19例，黄色浑浊液体11例，每例注药1～4次，完全缓解18例，部分缓解11例，无效1例，总有效率96.7%，多数患者经治疗后近期生活质量明显改善，有18例患者进行了后续的静脉化疗，延长了生存期。

2.2毒副反应

主要为恶心、呕吐、厌食等消化道症状，一般为Ⅰ－Ⅱ级，对症处理后恢复正常，无1例发生感染，骨髓轻度抑制，停药后自行恢复，少数患者伴有胸痛，无休克、急性肺水肿、心肌损害、肝肾功能损害等发生。

3、讨论

恶性心包积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，尤以肺癌及乳腺癌常见，其次见于白血病、恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤及恶性黑色素瘤等。由于心包积液的存在，患者常常不能平卧，表现为胸闷、气喘、呼吸困难等，严重影响了患者的生活质量，急性心包积液量超过500ml时即可出现心包填塞症状。已往采用心包开窗手术，优点是治疗效果显效，可行心包活检。但手术时间较长，需要切除剑突，创伤相对较大，患者耐受困难。留置中心静脉导管，该方法操作简单安全，中心静脉导管包设备齐全，无菌条件好，一次性使用。穿刺时间短，引流时间长，可以较彻底排出积液，在短期内改善心博出量和循环血量，缓解心包填塞症状，减轻患者痛苦，避免了多次反复穿刺和创伤及感染。可调节引流速度。导管质地软，与心脏接触也不会对心脏造成损伤。留置导管后可冲洗心包腔，可行心包药物注射。已经取代了心包开窗手术。恶性心包积液另一个特点是心包积液生成速度快，部分患者每24h可产生200-300ml。为控制积液进一步产生，需对心包腔进行化疗，来杀灭肿瘤细胞。顺铂是一种细胞周期非特异性广谱抗癌药,胃合成的金属络合物，能抑制肿瘤细胞DNA合成[2]，治疗肿瘤的作用已得到公认，其作用机制是与DNA结合形成交叉键，因而不能复制而发挥抗肿瘤作用，因其无心脏毒性、具有高效、渗透力强、抗癌谱广的特点,不仅能杀灭心包腔内的肿瘤细胞,还能渗入一定的肿瘤组织进一步杀灭瘤细胞,并使心包膜产生粘连从而抑制心包积液的复发而被选用腔内化疗恶性心包积液。并且腔内给药有60%可吸收至体循环后再次进入肿瘤组织，从而对肿瘤组织产生相加作用，顺铂为浓度依赖性抗癌药，其杀伤能力随剂量的增加而增加，注入体腔后,腔内药物浓度较静脉给药时高2-8倍,提高了化疗效果。临床疗效显著。每次注射20-40mg。3次无效者考虑肿瘤对顺铂无效。另有一部分病例为后续的全身化疗创造了条件，本组有18例患者进行了后续的全身化疗，我科采用的心包腔内置管引流加腔内顺铂化疗治疗的30例恶性心包积液取得了较好的短期疗效，减轻了病人的痛苦，提高了生活质量，总有效率96.7%。

综上所述,中心静脉导管心包腔置管引流并腔内注入顺铂治疗恶性心包积液,方法简单、疗效显著、安全、不良反应小,为一部分患者争取了全身化疗治疗机会,可较明显地延长患者的生存期,改善生活质量,对于晚期肿瘤患者减轻患者痛苦非常适合，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]陈颢珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社.1997.1340.