带线锚钉治疗髌骨下极撕脱骨折的临床观察

带线锚钉治疗髌骨下极撕脱骨折的临床观察

杨砥刘炯赵滨陈洪强

杨砥刘炯赵滨陈洪强（贵阳市第四人民医院骨一病区贵州贵阳550001）

【摘要】目的探讨髌骨下极撕脱骨折运用带线锚钉内固定治疗的临床效果。方法17例髌骨下极撕脱骨折患者，采用切开复位，带线锚钉内固定治疗，观察手术疗效，随访术后骨折愈合情况、并发症。结果19例患者采用带线锚钉内固定治疗,17例获得随访，随访结果骨折固定可靠、骨折顺利愈合，平均愈合时间13.7周，无内固定失效、骨折再移位、切口感染、深静脉血栓形成等。术后6月Bostman髌骨骨折功能评分优良率100%。结论髌骨下极撕脱骨折运用带线锚钉内固定治疗，固定可靠，临床疗效满意。

【关键词】髌骨下极撕脱骨折带线锚钉

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0086-02

髌骨作为髌股关节的组成部分，其作用为形成杠杆，起到增加髌股关节、股四头肌和髌腱瞬间力臂的作用[1]。髌骨骨折是创伤骨科的常见病、多发病，其发生率占全身骨折的1%[2],其中髌骨下极撕脱骨折的远端骨块较小，且多粉碎，固定较困难。过去临床上对髌骨下极撕脱性骨折常用固定方法主要有髌骨下极切除髌韧带止点重建术及保留髌骨下极的各种克氏针、钢丝张力带、接骨板固定术。由于愈合后的强度差，继发髌股关节紊乱，术后引起疼痛的异物感，内固定失效率高等，临床疗效欠满意。我院目前采用带线锚钉治疗此型骨折17例,临床疗效满意，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

我院2011年6月-2012年6月收治的髌骨下极撕脱骨折（AO：45A）患者19例，17例获得至少6月的随访，其中:男12例,女5例；年龄23-47岁，平均32岁；致伤原因：车祸伤7例，跌伤9例，高坠伤1例。病例均为闭合骨折，局部皮肤无明显挫擦伤，无合并严重的内科疾病。入院后，石膏托固定膝关节并抬高患肢制动，排除手术禁忌后于伤后4-5天行手术治疗。

1.2手术方法

平卧位，连续硬膜外麻醉下消毒铺敷，大腿根部气囊止血带止血。近端骨折端到胫骨结节的前正中纵行切口4-5cm,显露骨折端,清理关节腔内的血肿，注意保护下极骨块，游离的碎骨块注意收集。在近侧骨折端内外侧髌骨前缘拧入2枚带线锚钉。用腰穿针导引缝线通过髌骨下极远端与对侧同色缝线打结，同法将同色缝线另一头穿到对侧与对侧同色缝线打结收紧，同时复位固定骨块，将剩余骨块卡入骨折端。另一根缝线缝入髌韧带并在韧带前方打结。剩余的同色缝线编织缝合在髌韧带上收紧后在韧带前方打结，使得髌韧带及骨折断端无明显张力。用剪下的多余缝线修补髌韧带断端及修补关节囊、支持带。髌骨外上缘作小切口显露达髌骨外上缘，腰穿针导引1mm钢丝通过髌骨上缘股四头肌深面绕到髌骨前方交叉后横行穿过胫骨结节深面，屈膝30度收紧，形成减张钢丝。0-90°活动膝关节，检查断端无分离后逐层关闭手术切口。

1.3术后处理

围手术期预防性使用抗生素。术后24小时开始膝关节主、被动屈伸功能训练及股四头肌肌力训练。训练前后膝关节周围冷敷以减轻早期炎症反应及减轻疼痛，必要时给予止痛药物。在铰链型膝关节支具限制膝关节于伸直位扶拐下地部分负重活动。术后2周伤口拆线。术后6-8周取出钢丝。增加膝关节屈曲度的训练。术后每月复查X片了解骨折愈合及对位情况。

1.4疗效评定

术后6月使用Bostman髌骨骨折功能评分标准[3]对患者进行评分，标准为：优：30～28分；

中：27～20分；差：<20分。

2结果

2.1术后17例患者获得至少6个月的随访。所有随访病例均未发生止血带麻痹，未发生明显的下肢深静脉血栓，伤口1期愈合。所有患者随访期内骨折愈合，平均愈合时间为13.7周，无退钉、骨折分离的情况。

2.2术后6个月bostman评分结果见下表

3讨论

3.1髌骨下极骨折的特点及致伤机制

髌骨下极指髌骨纵轴下方1/4的无关节软骨覆盖的部分，发生在该部分的骨折约占髌骨骨折的5%[4]。髌骨下极不参与构成关节，可视为髌骨向远端延伸的一部分，其主要作用是增加力臂长度。髌骨下极与体部的交界部位有形态学的一个明显改变区域，使得该处形成一个应力集中部位。膝关节屈曲120°位时，髌骨下方完全脱离。且该时作用于髌骨上的侧方剪切力最大。我们认为，患者在膝关节屈曲时，自身或者外力造成的冲击力以及股四头肌在条件反射下的猛烈收缩形成的拉力的共同作用下造成了髌骨下极的撕脱骨折。在对研究对象的病史询问中证实了我们的猜测，同时也解释了在轻微移位的髌骨下极骨折的侧位X片上往往显示前方分离大于后方的原因。

3.2髌骨下极骨折的治疗目的

髌骨下极骨折造成伸膝装置连续性的中断，使得患者伸膝无力是致残的主要原因。我们对髌骨下极骨折处理的原则有：1）恢复伸膝装置的连续性；2）保持伸膝装置远端的生理长度；3）尽量减少骨折端的侧方位移；4）骨折端施加压应力；5）内置物提供可靠的固定；6）尽量少的内置物突起。

3.3常见内固定方式及其特点

由于髌骨下极骨折远端骨块较小，且多为粉碎性，固定较困难。过去临床常见的内固定方式主要有：1）髌骨远端切除，髌韧带上移止点重建术。优点：①恢复了伸膝装置的连续性；②去除远端较小的难以固定的骨块，直接固定髌韧带，早期稳定性较优。缺点：①缩短了髌韧带长度，使得髌骨下移，同时髌韧带止点后移，这使得局部力学分布改变，术后髌股关节压力增加[5],增加髌股关节炎的发生率；②术后断面的愈合完全靠腱骨愈合，由于断端的分离趋势，腱骨间的压应力难以保证，愈合往往欠可靠。该种手术方式的术后关节评分优良率仅73.5%[6]。2）保留髌骨下极的各种克氏针、钢丝张力带、接骨板固定术：由于认识到髌骨下极切除术的缺点，目前临床更多的医生愿意选择保留髌骨下极，尽量恢复局部的解剖结构。但是由于以往的内固定方式内固定物较大，术后引起疼痛的异物感较强，患者往往要求手术取出内固定物。而且，由于髌骨下极骨块较小，术后易发生内固定失效。

3.4带线锚钉治疗髌骨下极骨折的优势

我们采用带线锚钉治疗髌骨下极骨折，术中我们使用一部分缝线对远端骨块进行捆扎固定，有效的对骨折断端形成压应力，使得骨折端间隙消失，防止关节液的渗入，有利于骨折的愈合。另一部分缝线编织缝合于髌韧带上，将骨折、韧带断端间的张力转移，使得断端在无张力下愈合。带线锚钉的锚钉为钛金属材料，完全包埋于骨质内，性质稳定，组织相容性好，术后可以不用取出内固定物。

3.5手术中的注意事项

手术中锚钉安置的位置我们一般选择在骨折的内、外侧缘，以避免在捆扎骨块复位固定时骨折端间卡入缝线而形成间隙，降低骨折的固定效果。在复位骨折时要注意应以骨折前方复位平整为目标，而不是作波及关节软骨的髌骨骨折时以后方关节软骨的平整为目标。编织缝合髌韧带及收紧钢丝时要注意调整张力在保证断端松弛的时候同时不要过于紧张，以避免将髌韧带的有效长度缩短，改变髌股对合关系。

3.6有待改进的地方和担忧

在术后钢丝未取出时，仍有部分患者诉有疼痛的异物感，尤其在钢丝结附近，而影响术后早期的康复训练。虽然在取出钢丝后异物感消失并且后期的训练恢复了关节活动范围，但是我们仍然担心在随后的病例中会出现关节活动度丢失。而且该固定方式需要二次手术取出钢丝，增加了患者的痛苦及增加了医疗费用。植入物永久留置体内是否会有不良反应还需大宗的长期随访研究。

参考文献

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[3]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:223-224.

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