新生儿溶血病的诊断与鉴别诊断

新生儿溶血病的诊断与鉴别诊断

张如婧1许梅花2廖常希1

张如婧1许梅花2廖常希1

1莆田学院附属医院福建省莆田市；2莆田学院福建省莆田市

新生儿溶血病是指母胎血型不合而引起的胎儿或新生儿的免疫性溶血性疾病[1]。本文针对新生儿溶血病的发病机制、实验室相关诊断及新生儿黄疸鉴别诊断的现状作简要概述。

1.新生儿溶血病的发病机制

在妊娠晚期，部分胎儿红细胞经胎盘进入母体循环，其红细胞表面抗原可刺激母体产生相应的IgG类免疫抗体，随后再次通过胎盘进入胎儿的血液循环，并与胎儿红细胞膜上的相应抗原结合，使红细胞发生凝集，于胎儿脾脏中被巨噬细胞破坏导致溶血[2]。在人类30多个血型系统中，可引起新生儿溶血病的血型系统有ABO、RhD、Kidd、Duffry、Kell、MNS等血型系统，我国以ABO血型不合最常见，约占新生儿溶血病的85％，Rh血型不合约14.6％，MN血型不合约0.1％[3-5]。ABO血型不合溶血病多见于O型孕产妇产非O型胎儿，第一胎即可发病，这是自然界的食物、植物、细菌中广泛存在类A、B抗原物质，孕妇在孕前接受过类A、B物质的刺激，机体针对该物质产生IgG抗A（B），因此在初次妊娠时体内的IgG抗A（B）即可通过胎盘导致胎儿或所产新生儿发生溶血病[6]。与ABO血型系统不同的是，Rh血型系统中的Rh抗体必须由Rh抗原阳性红细胞免疫刺激后产生，因此第一胎不发病，往往从第二胎起发病。由于D抗原在胎儿红细胞上表达较早且免疫原性强，Rh血型不合引起的新生儿溶血病症状较严重、预后差[7]。新生儿溶血病的临床表现一般为贫血、黄疸、胎儿水肿、胆红素脑病、肝脾肿大，甚至死亡[8]，严重威胁新生儿的生命安全。

2.实验室检查

2.1外周血常规检查

外周血检查可见红细胞计数降低，血红蛋白降低（<145g/L），网织红细胞升高，研究表明RET%升高时提示患新生儿溶血病的概率大[9]。外周血象可见有核红细胞、红细胞形态发生变化。

2，2生化检查

红细胞的大量破坏影响肝细胞和毛细胆管，肝脏对胆红素的结合、排泄、转化功能下降，新生儿血清总胆红素显著升高（足月儿>221μmol/L，早产儿>257μmol/L，每日升高>85.5μmol/L），以非结合胆红素升高为主；肝细胞受损，肝脏对总胆汁酸的吸收减少，使患儿血清总胆汁酸升高，研究表明血清总胆汁酸的高低一定程度上可作为评价患儿肝脏各项功能是否正常的重要指标[10]。若患儿发生贫血持续加重，产生肝脾肿大、甚者心力衰竭等症状，辅以乳酸脱氢酶检测，可作为患儿病情严重程度的判断指标[11]。

2.3血型血清学检查

2.3.1血型

新生儿溶血病多发生于母婴血型不合，故在孕妇产检时检测夫妇血型及产后检测新生儿血型，可初步估计发生新生儿溶血病的风险。父母及新生儿（胎儿）的ABO血型、Rh血型可初步排除新生儿溶血病的风险。现多采用全自动配血系统对EDTA-K2抗凝标本进行正反定型及抗筛试验。若证实孕妇为非O型、新生儿为O型或AB型者，可排除ABO溶血，但不能排除其他血型系统的溶血病。

2.3.2抗体效价

孕妇妊娠24周后，需对O型孕妇血清IgG抗A（B）效价进行动态监测。ABO血型不合者测定血清IgG抗A（B）效价，RhD血型不合者测定血清IgG抗D效价。传统采用试管法，由于肉眼判断的主观因素易造成结果偏差，现在多采用微柱凝胶法，操作简单，结果直观，可靠性更高。目前临床针对ABO血型不合的溶血判断通常以抗体效价1：64为疑似病例，当抗体效价≥1：64时，需要隔周多次检测，若抗体效价在孕期升高明显，则提示病情不稳定，需考虑采取相应措施。研究表明新生儿溶血病的发病率随母体抗体效价的升高有上升趋势，但血型抗体效价高低不能作为判断是否发生新生儿溶血病的标准，只做提示作用[12]。

2.3.3溶血三项诊断

目前临床对新生儿溶血病的确诊依赖于溶血三项试验，即直接抗人球蛋白试验、血清游离抗体试验和红细胞抗体释放试验[13]。传统的溶血三项检测采用试管法，基于特异性抗体与红细胞表面相应抗原在一定介质中发生凝集，其实验过程操作复杂，所需时间长、肉眼判断是否发生凝集，结果重复性差，较容易出现假阴性结果。随着科技的发展，现实验室多采用微柱凝胶法。微柱凝胶法是分子筛技术和免疫学技术结合的产物，利用红细胞表面抗原与相应的抗体发生特异性结合，红细胞体积增大无法通过凝胶介质，而游离的红细胞可在低速离心中顺利通过凝胶介质，根据红细胞在凝胶中的部位进行阴阳性判断。凝集红细胞悬浮于微柱上层或部分散在分布于凝胶中为阳性反应，未凝集红细胞集中沉降至微柱底部为阴性反应。研究表明微柱凝胶法在新生儿溶血三项中应用效果好，结果可靠性高[14]。

2.3.3.1直接抗人球蛋白试验

直接抗人球蛋白试验，即Coombs试验，可检测新生儿红细胞是否被不完全抗体致敏。由于新生儿红细胞上抗原发育尚未完全成熟，红细胞上致敏的IgG抗体较少，因此，实验室检测直接抗人球蛋白试验多为阴性。若直接抗人球蛋白试验结果阳性，表明该患儿溶血病情较重。

2.3.3.2游离抗体试验

血清游离抗体试验，可检测新生儿血清中是否存在能与红细胞结合的，但尚未致敏红细胞的不完全抗体，因无法确认该抗体是导致新生儿溶血的原因，若溶血三项中仅游离抗体试验阳性，只能怀疑该患儿可能发生ABO新生儿溶血，若同时通过抗体释放试验确诊该患儿为ABO溶血，则游离抗体阳性表明该患儿的溶血发生将持续一段时间。

2.3.3.3抗体释放试验

通过某种方法将致敏红细胞表面抗体放散下来，再利用已知抗原的红细胞确定放散液中抗体的特异性，此为抗体释放试验。由于放散液中抗体浓度高，密度大，因此该试验敏感度最强，为新生儿溶血的确证试验[15]。热放散试验是早期检测新生儿溶血病最常用、最经典的方法，利用抗原抗体结合的可逆性，通过改变温度使红细胞表面的抗原抗体由结合状态变成解离状态，再用已知抗原的红细胞检测放散液中相应的抗体。但该物理方法对放散时间、温度及摇动频率与力度难以控制，易导致放散结果不稳定，近年来实验室多采用酸放散法释放红细胞表面抗体。酸放散试验是利用低pH值的溶液解离红细胞膜上的抗体蛋白，离心得高浓度抗体蛋白酸溶液，再用中和液中和后，检测特异性抗体[17]。酸放散试验已被BCSH列为红细胞血液免疫学检测常规方法。

2.4基因检测

在新生儿溶血病中，因Rh血型不合引起溶血症状较严重，预后差。当孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性时，早期可通过羊水穿刺，对羊水细胞进行聚合酶链反应来确定胎儿的血型。绒毛活检也可达到同样目的，但其可能损伤母体胎盘造成出血，一般不采用。因羊水穿刺测定胎儿血型的假阴性率低，近年来，采集孕妇外周血检测胎儿游离DNA的无创产前技术应用日渐广泛。在孕中期的早期，母体血浆中胎儿DNA浓度达到一定水平，通过检测血浆中胎儿游离DNA，可确定胎儿血型，这一技术在国外应用于已免疫的Rh阴性孕妇及有新生儿溶血病发病史或抗-D水平高的孕妇胎儿的Rh血型检测。在我国这一技术尚未应用于新生儿溶血病的筛查。

3.鉴别诊断

新生儿溶血病临床显著特征为新生儿高胆红素血症，造成新生儿高胆红素血症的原因有多种：①胆红素生成过多，如血管外溶血、免疫性溶血、红细胞增多症、红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷、血红蛋白病、感染等。②肝脏胆红素代谢障碍，如先天性甲状腺功能低下、缺氧等。③胆汁酸排泄障碍，如胆管阻塞、新生儿肝炎、先天性代谢性缺陷病。④新生儿败血症。⑤母乳喂养相关黄疸等。

3.1高胆红素血症鉴别诊断

新生儿高胆红素血症的实验室常规检查包括：总胆红素、直接胆红素、红细胞计数、血红蛋白、网织红细胞。直接胆红素增高常见于胆道闭锁、新生儿肝炎、胆汁淤积、胆总管囊肿、囊性纤维变、硌氨酸代谢病、α1抗胰蛋白酶缺乏、半乳糖血症、败血症等。间接胆红素增高常见于ABO或Rh血型不合、红细胞增多症、酶缺陷、地中海贫血、甲状腺功能低下、内出血、母乳性黄疸、新生儿窒息等。其中酶缺陷、红细胞增多症、同族免疫、地中海贫血常伴随红细胞形态异常和网织红细胞增高，而由甲状腺功能低下、内出血、母乳及新生儿窒息造成的高胆红素血症，其红细胞形态和网织红细胞多为正常。

3.2红细胞膜缺陷

因红细胞膜蛋白及骨架蛋白的相关编码基因发生突变，使红细胞膜渗透脆性和变形性降低，导致红细胞半衰期缩短引起溶血，此为红细胞膜缺陷[18]。其中遗传性球形红细胞增多症易与新生儿溶血病混淆，二者都有间接胆红素和网织红细胞增高表现，可通过红细胞渗透脆性试验、红细胞膜电泳分析进行鉴别，前者红细胞渗透脆性增加。

3.3红细胞酶缺陷

因G-6-PD基因突变，使红细胞酶性质改变或G-6-PD活性降低，此为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症，可引起溶血性贫血，是最常见的红细胞酶缺陷病之一。该病发生溶血常见于服用某些药品或食用蚕豆后，G-6-PD活性定量检测可用于诊断G-6-PD缺乏症[19]。

3.4新生儿败血症

当细菌病原体侵入新生儿血液循环，并于其中生长繁殖、产生毒素引起炎症反应，可累及全身各系统，此为新生儿败血症。常见致病菌为葡萄球菌，可出现黄疸、嗜睡、体温不稳等临床表现。胆红素增高以直接胆红素为主。发生感染时C反应蛋白和降钙素原随着炎症因子的增加而升高，可用于初步判断感染[20]。通常用判断感染的“金标准”血培养阳性来鉴别感染与其他溶血性疾病。

3.5母乳性黄疸

母乳性黄疸常出现于出生后第4-7天，多在出生后第2-3周达到顶峰，消退时间可延续至生后8-12周。与其他疾病不同，母乳性黄疸新生儿的生长和一般状况良好，除黄疸以外没有其他症状，仅间接胆红素轻度增高。母乳性黄疸的发生与乳汁成分相关，但目前尚无确切的发病机制。

4.展望

新生儿溶血病是由母婴血型不合导致的免疫性溶血性疾病。临床上可有贫血、黄疸、肝脾肿大、胆红素脑病，甚至造成死亡，严重威胁着新生儿的安全。目前溶血三项检测可快速确诊新生儿溶血病的发生，通过增高的胆红素类别、红细胞计数与形态、网织红细胞等差异可鉴别诊断新生儿黄疸，为临床诊断与治疗提供依据。现有资料表明，母体抗体效价检测对新生儿溶血病有一定的预测临床价值，但其关系并不呈线性，与新生儿抗原强弱、IgG亚类、胎盘的作用以及血型物质的干扰等多因素相关。此外，针对新生儿溶血的预防措施局限于提前分娩、宫内输血、孕妇血浆置换和中药治疗。随着相关研究的不断发展，将有更精准的预测方法，如设立多因素评分标准、Meta分析等进行综合评价，早发现并实施干预措施，有望减少新生儿溶血病的发生。

参考文献：

[1]胡丽华.临床输血学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015：145-149

[2]张驰.O型RhD阳性的孕妇血清IgG抗A（B）抗体效价的检测分析[J].医学信息，2016，29（33）：61.

[3]何子毅，刘赴平，刘景春.新生儿ABO溶血病相关发病因素分析[J].实用医学杂志，2007（13）：2029-2030.

[4]QureshiH，MasseyE，KirwanD，etal.BCSHguidelinefortheuseofanti-Dimmunoglobulinforthepreventionofhaemolyticdiseaseofthefetusandnewborn[J].TransfMed，2014，24（01）：8-20.

[5]UrbaniakSJ，GreissMA．RhDhemolyticdiseaseofthefetusandthenewbon[J].BloodRev，2000，14：44

[6]黄战，李东明，何筱胤，等.新生儿溶血病实验诊断进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（02）：35-36.

[7]蔡晓红，王学锋.胎儿新生儿溶血病的实验诊断[J].诊断学理论与实践，2015，14（06）：507-510.

[8]邓景泉.新生儿溶血病的临床诊疗[J].医疗装备，2016，29（08）：93-94.

[9]杨丹，李巍，叶志成，等.网织红细胞参数在新生儿溶血病治疗中的应用价值[J].检验医学，2018，33（05）：393-395.

[10]杨志超，徐伟帆，李幸生.新生儿溶血患者血清总胆汁酸检验分析[J].辽宁医学杂志，2016，30（05）：20-22.

[11]徐荣华，胡大春，邢亚萍，等.ABO-HDN“二孩”患儿多项指标的联合检测分析[J].国际检验医学杂志，2018，39（07）：844-846+850

[12]庞建，孙楠，常婧妍，等.血型血清学检测技术对新生儿溶血病的诊断价值[J].临床血液学杂志（输血与检验），2018，31（04）：600-603.

[13]CianciarulloMA，CeeconME，VazFA.Prevalenceofimmunohematologictestsatbirthandtheincidenceofhemolyticdiseaseinthenewborn［J］.ＲevAssocMedBras，2003，49（1）：45-53.

[14]陈伟，邱进，李菲，等.微柱卡与试管法在新生儿溶血三项试验的应用效果比较[J].新疆医学，2018，48（08）：877-879.

[15]BrumitMC，StubbsJＲ.ConventionaltubeagglutinationwithpolyethyleneglycolversusＲedCellAffinityColumnTechnolgy（ＲEACT）：acompansonofantibodydeteetionmethods［J］.AnnClinLabSci，2002，32（2）：155-158.

[16]朱碎永，应俊.ABOHDN患儿红细胞抗体放散效果与时间、温度的关系[J].江西医学检验，2006（01）：84+32.

[17]黄柳梅.酸与热2种放散方法联合检测新生儿ABO溶血病的临床价值[J].国际检验医学杂志，2015，36（02）：275-276.

[18]冼肖英，廖林，林发全.遗传性红细胞膜缺陷相关溶血性贫血研究进展[J].广东医学，2017，38（14）：2243-2246.

[19]张格，李晓静，于洁.我国新生儿G6PD缺乏症筛查研究现状[J].儿科药学杂志，2016，22（11）：52-55.

[20]谢壮壮.新生儿败血症诊疗的研究进展[J].西藏医药，2018，39（06）：148-151.