强化病案首页质量控制管理体系建设的实践体会

强化病案首页质量控制管理体系建设的实践体会

初红

Abstract:Purpose-Asthesourceofeachitemofmedicalstatisticaldata,homepageisthecoreofmedicalrecordsbyhighlightingtheessentialpartofallcontents.Therefore,itisparticularlysignificanttonormalizethequalitycontrolofhomepage.

Method-Establishmentofthree-levelqualitycontrolmanagementsystem,amongwhichistoimprovethehomepagefilling-inprocess.

Experience-Thecompletenessandaccuracyofhomepagefilling-inhastobeaccomplishedbysettingresponsibilitytoeverydutyandperfectingtheworkconstantly.

【关键词】病案首页质量控制管理体系建设实践

KeyWords:HomePageonMedicalRecordsQualityControlManagementSystemEstablishmentPractice

病案质量管理是医院管理的重要组成部分，病案首页是病案的集中反映，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病历数据摘要，浓缩了整份病案中最重要内容，是病案信息的核心部分。由病案首页信息提取出的数据，广泛应用于DRG、科研、教学和医疗质量管理等各项工作。首页质量的高低，直接影响医院各项信息统计数据的准确率。是医院病案统计工作中的主要信息源，是保证正确进行疾病分类、汇编和数据统计的基础。伴随新医改工作的逐步深入，各管理部门对病案首页信息需求也不断增加扩大，从而突出病案首页质量管理重要性，首页管控也是新时代管理工作中的重中之重，我院在质控工作中不断持续改进流程，逐步建立质控管理体系，质控环节上采取相应的一些措施。旨在加强对病案首页规范化、标准化管理，提升首页填写准确性。

1具体实施方法

1.1成立病案首页管理工作组。设立牵头部门为质管办，分工、责任明确，责任到部门和人，各司其责。为加强住院病历首页管理，保证住院病案首页的数据质量，促进医院科学化、标准化、精细化管理，为细化和规范医院服务绩效评价方法奠定坚实基础，病案首页质量原则上由出院科室负责，三级质控管理。依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》，《住院病案首页质量填写质量规范》，《国家卫生计生委关于加强住院病案首页质控管理工作的函》，《山东省医疗信息编码标准》。强化院科两级专项培训，逐步规范病案首页必填项目的具体要求，开发利用计算机系统功能，进行病案首页监控。

1.2制定质控管理标准。根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》《住院病案首页填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》等文件要求，通过向上级管理先进三甲医院取经交流，对照原卫生部新病案标准首页项目，根据实际医疗数据上报需求增加附页，不断修订完善本院运行的首页质量管理办法，首页质量评价标准。

1.3改进首页填写流程,加强环节质控力度。以往病案首页都是归档后审核编码。通过流程改造，利用电子病历系统在病案归档前完成病案首页审核与编码工作。提高首页信息完整性与准确性。临床医师在规定时限内书写质控完成病历首页的电子版，完成后病历首页电子版提交病案科，由病案科具有质控与编码资质的编码员审核首页并进行疾病分类，病案科编码员依据阅读电子病历及相关辅助检查报告结果，逐一审核首页相关内容并进行疾病分类。缺陷问题及时在电子首页缺陷处标识返回科室，修订完善。审核通过的电子版病案首页方可打印纸质版归档。各科室存在缺陷问题，按月院内网反馈。通过流程改造提高工作效率，提升首页填写准确性。

1.4建立首页质控三级管理体系

1.4.1一级质控。在临床科室，住院医师因详知患者病情、治疗经过及其相关辅助检查等日常治疗情况，要求对病案首页书写的客观、真实、规范、及时、完整、准确性负责，填写首页时能够即时纠正缺陷问题，从而有效提高病案首页填写质量；科室质控医师和科主任对病案首页内涵及格式负有质控责任，要求病历首页质量内外一致，可追溯，互为证。首页出科前严格把好一级质控关。

1.4.2二级质控。病案科疾病分类组，采取普查方式，出院病案首页24小时内完成，一级质控合格首页电子版提交到病案科疾病分类组，编码员负责电子版首页信息审核及疾病分类工作。对提交的每份病案首页逐项审核，发现问题，电子版首页反馈并提示缺陷原因，首页缺陷不修订不予审核通过，只有缺陷问题完善通过审核后方可打印。每月质检情况反馈院内网，督促持续改进。

1.4.3三级质控。病案科终末质控组，针对归档病案首页普查方式质检。质检发现问题及时反馈临床科室，进行允许范围内的补充与完善。缺陷问题按月汇总反馈医务科、临床科室。各科室首页书写质量按规定纳入月考核。通过病案首页质控管理工作的不断持续改进，我院有效的控制了首页填写不完整；漏项；主要诊断名称书写的规范性；主要诊断及主要手术操作选择正确性；首页漏填诊断及手术操作；入院途径、入院病情、离院方式、手术级别填写准确性等缺陷问题。

2体会

通过病案首页管理工作不断改进，我院首页填写质量不断提升，首页填写完整率达100%,准确性不断提升。实践中深深体会到只要加强质控力度，层层落实，坚持不懈，就能出成效。

数据显示2012—2017年我院首页书写质量呈上升趋势

2.1加强宣传和教育，提高医师对病案首页填写准确性重要性的认识。错误填写不仅会造成统计数据失真、甚至导致不必要的医患纠纷，会影响医院各项数据指标的评价。

2.2加强病案首页填写的培训。将培训后的病案首页课件及原卫生部的《住院病案首页部分项目填写说明》放到院内网，六年间不同角度开展首页填写专项培训，结合《山东省三级综合医院住院服务绩效评价报告》数据分析，重点讲解突出的影响数据指标缺陷问题，使临床医师准确理解和掌握首页各选项含义与填写要求。

2.3优化首页信息系统功能。首页信息必填项能自动提取信息尽可能自动生成，设置逻辑效验功能，设置提示性标识对话框，充分利用信息系统管控病案首页质量，提升了质控人员工作效率，本着服务临床的理念，即为临床医师减轻了工作量，又能保证病案首页的完整性及准确性。

2.4疾病编码员与医务人员共同努力，切实落实好三级质控管理工作，严把各级质控关。

目前，住院病案首页作用涉及的范围不断延伸扩展，医学研究检索、等级评审、重点专科评估、DRGs付费改革及医院管理等都离不开高质量的病案首页。病案首页质量已引起医院管理者的高度重视，病案科在日常质量监控过程中需要不断持续改进工作方法，加强科室质控人员专业素质，有效提升病案首页质量，为DRG实施开展做好基础性工作。

参考文献：

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