非凶险性前置胎盘剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法的探讨

非凶险性前置胎盘剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法的探讨

鲁霞1刘敏1潘明义2

鲁霞1刘敏1潘明义2

（1湖北省十堰市铁路医院妇产科湖北十堰442000）

（2湖北省十堰市铁路医院麻醉科湖北十堰442000）

【摘要】目的：探讨非凶险性前置胎盘剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法是否降低患者产后出血的发生率，是否推广使用。方法：回顾性分析2011年3月至2015年3月华中科技大学附属同济医院和我院收治的非凶险性前置胎盘患者的临床资料及术中胎儿娩出后胎盘不同娩出方法，根据胎盘不同娩出方法分为2组。A组剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法为迅速徒手剥离胎盘[1]；B组剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法为卵圆钳迅速钳夹子宫切口创缘出血点，等待胎盘自然娩出。比较2组患者的产后出血量结局。结果：A组剖宫产患者产后出血量明显高于B组剖宫产患者。结论：非凶险性前置胎盘剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法，以迅速卵圆钳钳夹子宫切口创缘出血点，等待胎盘自然娩出为较好的处理方法，明显降低患者出血量。

【关键词】非凶险性前置胎盘剖宫产；胎盘自然娩出；出血量

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）07-0053-02

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。是孕晚期阴道出血的主要原因，是危及母儿生命的常见疾病之一。发病率：国内报道0.24%～1.57%，国外报道0.3%～0.5%[2]。凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。凶险性前置胎盘导致的难治性产后出血及高子宫切除率一直是产科工作者难以解决的问题[3]。故没有在本次方法的探讨病例之内，所以权且将前置胎盘中的凶险性前置胎盘之外的病例称为非凶险性前置胎盘。现对2011年3月至2015年3月华中科技大学附属同济医院和我院收治的非凶险性前置胎盘患者的临床资料及术中胎儿娩出后胎盘不同娩出方法进行回顾性分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2011年3月至2015年3月华中科技大学附属同济医院和我院收治的非凶险性前置胎盘患者的临床资料及术中胎儿娩出后胎盘不同娩出方法的35位病例。纳入标准：一般情况可，超声诊断为前置胎盘；无剖宫产史；孕期有出血史；术前血分析、凝血功能、肝肾功能无明显异常；孕36周以上，要求剖宫产者。华中科技大学附属同济医院和我院收治的非凶险性前置胎盘患者术前病情比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表12组患者的一般资料比较

n年龄（岁）产次（次）胎龄（周）妊娠间隔时间（年）

A组1526.7±3.92.4±0.937.5±2.32.2±1.1

B组2028.4±3.62.3±1.137.3±2.52.4±0.9

P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2诊断标准

①既往史，无剖宫产史；②病史，孕期有阴道出血史；③孕周，停经28周以上；④超声，二维彩超显示胎盘下缘与宫颈内口的关系。

1.3治疗方法

A组：剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法，宫体注射缩宫素及口嚼米索前列醇片，迅速徒手剥离胎盘，按摩子宫，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250ug，观察子宫收缩情况及出血量，必要时采取下一步止血处理方法。B组剖宫产术胎儿娩出后胎盘娩出方法，宫体注射缩宫素及口嚼米索前列醇片，迅速用卵圆钳钳夹子宫切口创缘出血点，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250ug，等待胎盘自然娩出，娩出后迅速边用热盐水纱布垫填塞压迫出血点，边缝合子宫创面及观察子宫收缩情况，关宫腔前取出纱垫。据出血情况再采取下一步止血处理方法。

1.4疗效判定

处理后主术者评估台上出血量及子宫收缩情况，麻醉师评估台下出血量及生命体征，护理评估术后24小时阴道出血情况及生命体征。

2.结果

2.12组疗效比较

B组术中出血量、术后24小时内出血量及产后出血率明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表22组患者的各项指标观察比较

n术中出血量（ml）术后24小时出血量（ml）产后出血发生率n(%）

A组15750.7±138.958.69±18.95（33.33）

B组20438.4±112.436.32±15.614（20.0）

P＜0.05＜0.05＜0.05

3.讨论

虽然有研究报道，原来胎盘粘连孕妇58%需切除子宫，而保守治疗后下降为19.3%[4]。剖宫产术史合并前置胎盘的粘连发生率高达67%，但应用宫缩剂，等待胎盘自然剥离过程中，子宫收缩、血窦关闭后，部分胎盘粘连面可以轻轻牵拉脐带脱落，宫腔光滑，剥离面基本不出血。如果剥离面粘连相对较紧而无法剥除可能，可平宫壁面钳夹切除胎盘，1/0肠线贯穿缝合断面，再在残留胎盘的宫壁处注射甲氨蝶呤20mg使滋养层细胞进一步坏死脱落，必要时加用米非司酮，之后关注出血和感染的问题，尽力保留子宫的完整性。避免子宫未来得及明显收缩，盲目徒手剥离胎盘，使胎盘即与子宫壁分离，子宫内膜血管窦未来得及关闭，因而易于出血，而且已经出血创面应用缩宫素及按摩子宫手法使子宫复旧效果不好，因为子宫出血以及收缩乏力、凝血因子消耗，这样形成出血→子宫收缩乏力→凝血障碍→出血的恶性循环，使出血难以制止，造成产后大出血，甚至切除子宫。故而推荐：剖宫产术胎儿娩出后，宫体注射缩宫素及口嚼米索前列醇片，迅速用卵圆钳钳夹子宫切口创缘出血点，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250ug，等待胎盘自然娩出，娩出后迅速边用热盐水纱布垫填塞压迫出血点，边缝合子宫创面及观察子宫收缩情况，关宫腔前取出纱垫。

【参考文献】

[1]乐杰，苟文丽.前置胎盘《妇产科学》，第七版，2008，12（2）:119.

[2]曹泽毅，黄一颖，段涛.前置胎盘《妇产科学》，医学研究生规划教材，2008，9:98-101.

[3]周欣，张国英，孙丽洲等.凶险性前置胎盘围手术期综合手术治疗方法探讨.实用妇产科杂志，2013，29（7）:516.

[4]曹泽毅，黄一颖，段涛.前置胎盘《妇产科学》，医学研究生规划教材，2008，9:98-101.