肛肠科痔瘘术后继发性出血防治38例临床分析

肛肠科痔瘘术后继发性出血防治38例临床分析

赵红梅

赵红梅

山东省兰陵县人民医院山东兰陵277700

【摘要】目的：痔术后大出血的防治。方法：骶麻下缝扎止血法。结论：痔术后继发性出血患者应采取适宜的方法积极防治。

【关键词】痔术；骶麻下缝扎止血法；患者

【中图分类号】R184.6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-072-01

痔瘘术后便秘是肛肠科常见的并发症之一，据统计约有30%左右的痔瘘术后患者并发便秘。痔漏术后便秘可能引起术口继发性出血，影响术口的愈合，给患者身心造成痛苦，进而影响手术疗效。为此本科于2009年～2011年对74例痔瘘术后便秘患者采用四逆散合六磨汤治疗，在临床中取得了较好的治疗效果。现报道如下。笔者自2012-2014年收治38例痔术后大出血的患者，其中外院9例，本院29例，全部经肛镜下缝扎止血后治愈，无其他严重并发症。现分析归纳如下。临床资料：本组观察病例男22例，女16例；年龄35～63岁，平均年龄42岁；其中混合痔外剥内扎19例，单纯内痔结扎8例，环形混合痔分段结扎10例，高位肛瘘挂线1例，其中8例外院手术后在本院止血，均为术后7-15天，6例高血压，4例口服抗凝活性药物。出血量约为200～600ml。

1临床资料

1.1一般资料

均为本院2012年～2014年痔瘘术后便秘患者74例。男25例，占34．8%；女49例，占66．2%。年龄35～76岁。其中：混合痔术后便秘52例，肛裂术后便秘12例，肛周脓肿术后便秘3例，肛瘘术后便秘7例。

1.2诊断标准

参照1999年中华医学会外科学分会肛肠外科组《便秘诊治暂行标准》：大便量少、便质干硬、排出困难，或者合并特殊症状，如排便时间延长、排便不尽感。在不使用泻剂的情况下7天内自发排空粪便不超过2次或长期无便。

2治疗方法

治疗方法：（1）立即建立静脉通道，静脉点滴止血药、抗生素及补充血容量，做好止血前的准备，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化。（2）在骶麻下扩开肛管，使手术野暴露充分，清除肠腔内的积血，清楚地暴露出血点，在其上方0.5cm处用4号丝线行“8”字贯穿缝扎止血，对于创面广泛糜烂出血者，可行电凝止血后用止血纱布或明胶海绵填压创面，或者用1%盐酸肾上腺素棉球压迫止血，也可以用云南白药粉撒在干棉球上局部压迫止血，肛内放置凡士林油纱条引流。（3）术后给予甲硝唑和止血药2-3天。治疗结果：本组患者在上述治疗后均得到满意治疗效果，未再发生出血现象，创面在2周内完全愈合。

以四逆散《伤寒论》合六磨汤《世医得效方》原方煎剂口服。药物组成：柴胡10g，杭芍10g，枳壳15g，木香10g，沉香粉3g，乌药15g，大黄10g，槟榔10g，甘草5g。煎服法：用煎药机煎取，每2剂为1煎。上方（除沉香外）每2剂加冷水1400ml，浸泡30min，煎煮10min，每包200ml，共6包，每包服时兑沉香粉1g。每服200ml，每日3次，每日1剂。2剂为1疗程，连用1～2个疗程。

3疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》。治愈：2天以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期内无复发；好转：3天以内排便，便质转润，排便欠畅；未愈：症状无改善。

3.2治疗结果

本组74例患者中，治愈69例，占93．2%；好转5例，占6．8%；总有效率100%。

4病案举例

杨某，女，46岁，公务员，2010年1月10日在本院行混合痔外剥内扎术。术后3日每餐进食稀饭或面条约1两，少量疏菜。之后因担心大便时疼痛，进食量偏少，下床活动少。1月18日查房时诉：术后一直没有解大便，腹胀不适，有便意但解不出，解时肛门疼痛，无便血。查体：一般情况可，伤口正常，无渗血，无水肿，炎性分秘物少，腹部膨隆，未触及肿块，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，10次/min，苔白厚，脉弦。中医诊断：便秘。证属气机郁滞，治以理气解郁导滞。方药用四逆散合六磨汤：柴胡10g，杭芍10g，枳壳15g，木香10g，沉香粉3g（兑服）、乌药15g，大黄10g，槟榔10g，甘草5g。每日1剂，煎服。服1剂后即解出少许大便，腹胀减轻，2剂后大便通畅，腹胀除。

5讨论

讨论：肛肠科痔术后继发性出血，以内痔结扎术后，痔核脱落引起的大出血最为常见，出血初期不易发现，血在肠腔积存，且止血困难，应及时采取有效的处理措施。为了防止痔术后继发性出血，应重点把握以下几点：（1）术前预防：应严格掌握手术适应症，详细询问病史，切实掌握患者身体状况，完善辅助检查，特别对凝血功能障碍、高血压的患者，认真做好预防，口服阿司匹林等抗凝药物治疗的患者要停药一段时间后再手术治疗。（2）术中预防：麻醉应充分，使肛门括约肌松弛，术野清楚，术中及术毕认真检查，对活动性出血点应结扎或者缝扎止血。手术操作要轻柔，创口不应切的过深、过大，尽量保留正常粘膜，以免损伤大血管。钳夹痔核组织不应过宽、过深、过多，避免钳夹肌层组织，否则术后结扎痔核坏死脱落不全，创面深大，损伤血管。痔核结扎线应牢固，残端不宜过短，应保留0.5mm以上，否则易导致结扎线脱落出血，残端保留组织也不宜过多，术后坏死，容易引起局部感染而出血。（3）术后预防：加强护理，手术当天避免排便，术后第二天开始口服润肠通便药物，以软化大便，形成规律的排便习惯；留置肛门外的痔核结扎线，嘱患者不能拉扯，让其自然脱落，以免撕脱血管致出血。创面换药时动作要轻柔。术后15天内避免应用活血抗凝药物，避免行肛镜检及其他肛门器具操作，以免将结扎线扯脱及撕裂创面引起出血。术后常规应用抗生素3-5天，预防创面感染。嘱患者注意饮食、忌食辛辣刺激性食物、忌饮酒、忌排便怒睁，每日保持适当运动。应住院观察15天以上。

痔瘘术后便秘是肛肠科常见的并发症之一，患者肛肠术后组织受损，气血不畅，加之术后多静少动气机不畅，又因肛门疼痛不敢大便或控制大便，使气机受阻。肝主疏泄，能调畅气机，而胃肠气滞则会使肝气郁滞（即土侮木）。肝气郁滞，不能正常疏泄，则气机不畅，进而进一步加重胃肠气滞。气机郁滞，不能宣达，通降失常，传导失职，糟粕内停而成便秘。主要病机是气机郁滞，治疗以理气解郁导滞为主，选方四逆散疏肝理脾，调畅气机；六磨汤以行气降逆，导滞通腑。方中柴胡疏肝理气解郁，白芍益阴养血柔肝，沉香顺气降逆，乌药、木香行气止痛，枳壳、槟榔行气导滞，大黄攻积导滞，甘草健脾益气、调和诸药。两方合用使肝气条达，腑气通畅，积滞外排。

参考文献：

[1]王晓强.同期手术治疗混合痔合并低位肛瘘的临床疗效观察[D].成都中医药大学，2013.

[2]张宁.分段整形提缩牵引注射扩肛术治疗女性混合痔在预防术后水肿方面的临床观察研究[D].成都中医药大学，2008.

[3]于丹丹.混合痔外剥内套内注术与外剥内扎术临床比较[D].新疆医科大学，2010.

[4]岳滨.中药三联法治疗混合痔术后并发症的临床研究[D].辽宁中医药大学，2013.

[5]孙晓艳.“∧形皮瓣游离固定术”治疗蝴蝶形混合痔的临床研究[D].北京中医药大学，2011.

作者简介：

赵红梅，女，1970年11月21日出生，山东省临沂市兰陵县人，工作单位：山东省兰陵县人民医院，肛肠科痔瘘专业