浅谈慢性肾功能衰竭63例的营养治疗

浅谈慢性肾功能衰竭63例的营养治疗

王雪洁王雪莹

王雪洁（黑龙江省大庆油田总医院黑龙江大庆163001）

王雪莹（黑龙江省大庆市银浪医院黑龙江大庆163412）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0191-02

【摘要】目的讨论慢性肾功能衰竭营养治疗在临床治疗的实际应用。方法临床资料回顾法。结论学注意液体摄入量，限制在700～800ml/d，最多不超过1500ml。氨基酸注射液应包括必需氨基酸，不应含非必需氨基酸。参考化验结果决定供氮量，能量一定要充足。

【关键词】慢性肾功能衰竭营养治疗

1临床资料

1.1一般资料本院自2005年6月～2009年6月共收治63例患者，男49例，女12例，年龄19～64岁。根据肾功能不全程度分为肾功能代偿期11例，氮质血症期24例，尿毒症早期14例,全部病例均有不同程度的食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。其中合并电解质紊乱14例，心功能不全20例，尿毒症皮炎10例，高血压5例。

1.2主要病因慢性肾衰竭是由多种病因引起，如原发性肾病，继发于全身疾病的肾病及尿路梗阻性肾病如尿路结石、前列腺肥大、神经源性膀胱和尿道狭窄等。最终导致慢性肾实质损害，毁损肾功能，引起氮质血症、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等临床综合征状。主要病因有慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎，先天性疾病，如遗传性肾炎、多囊肾等。继发性肾炎，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、高血压病及肾动脉硬化等。临床表现为食欲不振、呕吐、口有异味、高血压、心力衰竭、心包炎、贫血及出血倾向等。尿素氮增高虽不是尿毒症惟一原因，但通常认为是直接或间接的原因之一。当血中尿素氮>8840μmol/L(100mg/dl)时，症状更为明显。

1.3临床症状

本病最早最常见临床表现为腹胀、吐泻及消化系统出血等；正色素小细胞型贫血为必有的临床症状，还有出血倾向和白细胞异常；高血压和心力衰竭是常见死因之一，以及心包炎和动脉粥样硬化；失眠、注意力分散等精神症状；抑郁、淡漠等精神异常；谵妄、幻觉、昏迷等神经症状；呃逆、痉挛、抽搐等神经肌肉症状；下肢麻木、烧灼等周围神经病变。尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等；瘙痒、干燥等症状；肾性骨营养不良；内分泌失调、代谢失调等。

2营养治疗

合理的饮食营养治疗，是保护肾功能、延长生存期的关键。要求低蛋白、低磷、高能量及高必需氨基酸饮食，并调节水分和电解质的摄入量。饮食治疗应根据肌酐清除率，给予调整。在饮食治疗上尽可能少食豆类及其制品，允许进食少量鸡蛋、牛奶、鱼肉，宜多选食白菜、萝卜、梨、桃、西瓜，避免高磷饮食。

2.1每天最好供给8.36～12.55MJ或按146.4～167.4kJ/kg，由碳水化合物及脂肪提供。

2.2根据肌酐清除率确定蛋白质的供给量，肾功能不全失代偿期，每天供给蛋白质35～40g；

2.3在慢性肾衰竭失代偿期中，有多尿倾向，如无浮肿，尿量较多，每天在1500ml以上，饮水原则为少量多次饮用，不加严格限制。晚期少尿患者，则以量出为入原则。多尿时钠盐3～5g/d，少尿时限制钠及钾盐的摄入量，可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。

2.4慢性肾衰氨基酸注射液配方

(1)静脉营养原则：注意液体摄入量，限制在700～800ml/d，最多不超过1500ml。氨基酸注射液应包括必需氨基酸，不应含非必需氨基酸。参考化验结果决定供氮量，能量一定要充足。因这类患者常不耐受葡萄糖，故不宜大量给予，但可供给脂肪乳剂。考虑到慢性肾衰患者常有高血钾、高血磷、高血镁和高血钙，故开始肠外营养时，营养液内可不给钾、磷、钙、镁等，每天只补充丢失钠量。当患者体内蛋白质合成开始，即恢复正氮平衡时，可输入钾、磷、钙、镁等，加强预防尿毒症患者的感染。

(2)氨基酸注射液配方：慢性肾衰者，必需氨基酸比正常人低25％，而非必需氨基酸却高15％。其中血清清蛋白、转铁蛋白、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸等浓度降低。因此，供给氨基酸要比例适当。

2.5α-酮酸疗法

2.5.1α-酮酸代谢和营养作用

(1)α-KA与左旋氨基酸(L-AA)可相互转换：在正常人体肝、肾、肌肉、脑等组织中存在着各种酶机制，能够实现多种L-AA和相对应的α-KA互相转换，使两者间保持动态平衡。

(2)α-KA营养作用：α-KA可转变成相对应L-AA。因此，可在不增加氮负荷情况下使体内EAA和NEAA得到补充，为合成组织蛋白提供原料。多种代谢疾病营养不良主要表现为EAA缺乏，而EAA缺乏又使蛋白质合成障碍。目前已证明缬氨酸、亮氮酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸6种EAA及组氨酸均可由其相对应的α-KA转变生成。EAA相对应酮酸(α-KAEAA)不仅可转变为EAA也可促进蛋白质合成，改善氮平衡。胰岛素为调节α-KA代谢的重要物质。若有充足葡萄糖和胰岛素，对取得疗效具有显著作用。已证实α-KA疗法可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“氮节约作用”。α-KAEAA氮节约作用可达等量EAA的3倍。

(3)慢性肾衰患者α-KA的代谢：已知慢性肾衰患者氨基酸代谢异常。血浆及组织EAA总量下降，NEAA总量升高，组氨酸、酪氨酸浓度下降，α-支链酮酸(α-BCKA)浓度亦显著下降。慢性肾衰患者某些必需氨基酸相对应酮酸(α-KAEAA)主要为α-支链酮酸(α-BCKA)，且其血清浓度下降与血清尿素氮、肌酐水平呈负相关，即病情愈重，α-BCKA浓度愈低，提示患者α-BCKA浓度似可反映肾衰程度。每天摄入等量低蛋白(0.6g/kg)和低能量[83.8～167.6kJ(20.0～40.0kcal)/kg]饮食，血清α-BCKA比正常人明显下降。反之当摄入等量高蛋白高能量饮食时，如肾病综合征患者，则血清α-BCKA浓度显著高于正常人。

2.5.2α-KA治疗慢性肾衰竭理论治疗原理主要是改善蛋白质代谢，减少氮代谢产物，减轻残余肾单位过度滤过，降低血清磷、甲状旁腺激素(FTH)水平等，达到缓解症状、减缓病程进度，保护和改善肾功能的作用。

(1)改善蛋白质代谢：当患者在低蛋白饮食基础上补充α-KA时，可使体内α-KAEAA和EAA得到补充。促进蛋白质合成，使氮平衡和营养状况改善。

(2)减轻氮代谢产物蓄积过重：因氮摄入量减低，蛋白质合成增加，分解减少。尿素氮再利用增多。体内尿素、胍类衍生物等生成减少，尿毒症缓解。

(3)减轻残余肾单位过度负担：酮酸疗法时采用低蛋白饮食，因氮摄入量减少，减轻肾单位滤过作用。结果显示其作用胜过其他营养治疗。

(4)降低血清磷和甲状旁腺激素：可以降低血清磷和甲状旁腺激素(PTH)，减轻钙、磷沉淀对肾损害，饮食中磷含量与蛋白质含量成正比。在低蛋白饮食时磷摄入量随之减少；当蛋白质合成增加时，细胞外液磷进入细胞内液增多；致使血磷下降。血磷下降又可导致PTH水平下降。α-KA甚至可直接抑制甲状旁腺分泌作用，可使继发性甲状旁腺功能亢进症状减轻；钙、磷沉积于肾小管所致肾单位损伤可停止或减少。

临床所使用的α-KA制剂有5种和4～5种EAA，分口服或静脉点滴2种。静脉输入每天1次，滴速宜慢。口服将全天量分为3～5次服用。凡酮酸疗法的患者均每天要给予低蛋白(15～30g/d)，高能量按146.7～188.6kJ/kg供给的饮食。

总之，目前营养治疗慢性肾衰的任何疗法都离不开低蛋白饮食，与临床治疗相配合方能取得显著疗效。酮酸疗法低蛋白饮食较EAA疗法麦淀粉饮食，在食物选择上无需严格控制，使患者易于接受。麦淀粉类治疗饮食缺点是长期食用，口味不佳，使得长期使用较为困难。

参考文献

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