经颅磁刺激对脊髓损伤后低张力性膀胱功能的疗效观察

经颅磁刺激对脊髓损伤后低张力性膀胱功能的疗效观察

1李亚2魏妮

1湖南省人民医院马王堆院区康复科湖南长沙410010

2郴州市第一人民医院康复医学科湖南郴州423000

摘要目的：观察经颅磁刺激对脊髓损伤后低张力性膀胱功能疗效。方法：符合入选条件并签属知情同意书的30名患者随机分为治疗组及对照组。治疗组接受每天一次，每周5次的经颅磁刺激治疗，治疗为头部运动区10min，腰骶部10min，头部用10Hz，腰骶部用1Hz。两组患者均接受其它常规康复治疗。比较两组患者治疗前、治疗后2周及治疗后4周的膀胱压力及残余尿量，并比较两组患者的拔管成功率、拔管时间及尿路感染发生率。结果：治疗组患者治疗后2周、4周的膀胱内压力较对照均组明显增高，且未超过安全压力范围；残余尿量治疗组较对照组明显减少。治疗组患者的拔管成功率较对照组显著提高，其带管时间及尿路感染率较对照组均显著缩小。结论：经颅磁刺激可显著改善脊髓损伤后低张力性膀胱的下尿路功能，能有效增加脊髓损伤神经源性膀胱患者拔尿管的成功率，缩短带管时间，减少尿路感染等并发症的发生，值得临床推广。

关键词：脊髓损伤经颅磁刺激神经源性膀胱临床研究

脊髓损伤是我国乃至全世界范围内的常见病多发病，因多为青壮年患者，且因其高致残率高受到各界人士的关注。近年来，随着科学技术的进步，交通工具的日新月益，人们经济水平的提高，交通事故、高空坠落及各种运动娱乐活动相关的事故较前明显增多，至脊髓损伤的发病率较前明显增高，有相关研究表明，每年将新增加近50万患者【1】。神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致的膀胱和/或尿道功能障碍，即储尿和/或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病的总称，是脊髓损伤最常见的一种并发症，以尿潴留或尿失禁为主要临床表现，可引发泌尿系感染、肾积水、肾功能不全等，甚至危及患者生命【2-4】。神经源性膀胱治疗重在膀胱功能重建，但其治疗是迄今为止尚未解决的医学难题。目前己有大量关于神经电调节和神经电刺激治疗神经源性膀胱的研究，取得了一定的效果【5-7】，但经颅磁刺激对脊髓损伤后膀胱功能的影响目前尚未见相关报道。本研究通过随机对照研究，观察经颅磁刺激在低张力性神经源性膀胱功能治疗中的临床疗效，为推动其进一步的临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取郴州市第一人民医院康复医学科2015年1月至2018年1月收治的脊髓损伤患者，符合纳入标准30例，其中男性19例，女性11例；无脱落。入选病例随机分入治疗组及对照组。入选对象两组之间年龄、性别、损伤节段、治疗前残余尿量均无显著性差异（表1）。

纳入标准：①外伤导致脊髓损伤诊断【9】明确，且损伤节段在L1以上患者；②病程3-6月之间，符合低张力性神经源性膀胱诊断；③生命体征稳定，意识清楚；④年龄50-80岁；⑤无认知功能障碍；⑥能签属知情同意书。

排除标准：①外伤以外的其它原因导致的脊髓损伤患者；②尿路存在其它梗阻性原因患者；③存在明显尿路感染患者；④合并肾功能不全或其它上、下尿路疾病患者；⑤无认知功能障碍；⑥不能签属知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1治疗部位：头部运动区10min，脊柱腰骶部10min；

1.2.2治疗参数：设备为依瑞德CCY-I型经颅磁刺激治疗仪，8字形线圈，线圈直径为10cm，头部：刺激频率10Hz，对皮质运动区进行刺激。输出功率为100%，持续进行10个序列，间歇时间8s。腰骶部：刺激频率为1Hz，对脊柱腰骶部进行刺激。输出功能为50%，持续进行10个痛序列，间歇时间1s。

1.2.3治疗方法：治疗组和对照组均接受其它正常康复治疗，包括针灸及物理因子治疗等。治疗组每天接受头部及腰骶部治疗各10min，每天1次，每周5次。

1.2.4评定：患者在治疗2周、4周均接受膀胱内压力、残余尿量的测定、拔管成功率、拔尿管时间及尿路感染的发生率。膀胱内压力测定为排空膀胱后在导尿管末端连接三通管，三通管一个接口接测压管，一个接口接输液管，输入生理盐水，至400ml，测压管压力基本稳定后记录压力。拔尿管时间从患者发病时开始计算。拔尿管时间计算己拔尿管患者的拔管时间时间。

1.1.1.1统计学方法：采取SPSS23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间样本比较采用t检验分析；计数资料组间采用X2检验。设定p<0.05为差异有显著性意义。

2结果

2.1两组患者治疗前的膀胱压力、残余尿量比较均无明显差异。

2.2治疗后，治疗组患者的膀胱压力明显高于对照组，残余尿量明显少于对照组（表2）；

2.3治疗组患者的拔管成功率明显高于对照组，拔管时间明显少于对照组，尿路感染发生率明显低于对照组（表3）。

3讨论

脊髓损伤患者可导致各种类型的下尿路功能障碍，最严重的并发症即上尿路毁损甚至肾功能衰竭【9】。低张力膀胱因患者膀胱内张力始终低于安全压力，一度被认为不会引起上尿路问题，但在临床中越来越多的病例发现低张力膀胱未进行良好的尿路管理仍然会引起肾积水，甚至肾功能衰竭。因此，改善低张力膀胱功能受到大家的重视。长期留置尿管是泌尿系感染最常见的病因，同时留置尿管也给患者的日常生活带来诸多不便，极大地影响了患者的舒适度及家庭社会功能；留置尿管也会给患者带来较大的心理负担，产生沮丧甚至严重的焦虑抑郁情绪[10]。因此，更快速有效地促进膀胱功能改善，减少并发症，以促患者生活自理能力及生活质量的提高，也是神经源性膀胱康复治疗越来越关注的问题。

脊髓损伤引起的神经源性膀胱的主要目标为保护上尿路功能，恢复部分下尿路功能，预防尿路感染，近年来，神经源性膀胱治疗的重要发展为神经电调节及神经电刺激，如骶神经刺激、外周盆神经、阴部神经刺激等。重复经颅刺激是一种新的神经电生理技术，通过交变磁场所产生的感应电流对运动皮层产生电流刺激，具有无创、操作简便、无痛及可重复等优点，且安全可靠[11]。大量国内外的研究均表明，重复经颅磁刺激在脊髓损伤的治疗上有着巨大的潜力。Málly等报道，选用1Hz的rTMs刺激完全性脊髓损伤患者运动皮层、胸段和腰段脊髓，间断治疗1年，患者逐渐出现髋关节和膝关节主动运动【12】；林盼、刘聪聪等发现神经电刺激联合间歇导尿治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，患者的排尿次数明显增加，残余尿量显著减少，单次排尿量明显增加，膀胱内压有显著增加，但均未超过安全压力[13]。

本研究两组患者均接受常规康复治疗，如针灸、物理因子治疗等，治疗组接受经颅磁刺激治疗每天一次，每周5次。本研究发现头部运动区10min10Hz的rTMS联合腰骶部1Hz的rTMS能显著改善脊髓损伤后低张力性膀胱患者的下尿路功能，更快地拔除尿管，并能有效减少尿路感染的发生，值得临床推广。

参考文献：

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【2】王茂斌.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2009:770-776.

【3】VANMIDDENDORPJJ,HOSMANAJ,DONDERSAR,etal.Aclini-calpredictionruleforambulationoutcomesaftertraumaticspinalcordinjury[J].Lancet,2011,377(9770):1004-1010.

【4】MadersbacherH,WyndaeleJJ,IgawaY,etal.Conservativemanagementinneuropaticurinaryincontinence[M].In:Inconti-nence,2nded.AbramsP,KhouryS,WeinA,eds.Plymouth,HealthPublication,2002,697—754.

【5】路晓芸,朱银星,刘朝晖,等.物理因子结合间歇导尿治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的效果观察[J].齐鲁护理杂志,2019,22(24):124-125.

【6】郎红娟,杜艳玲.电刺激疗法治疗神经源性膀胱的研究进展[J].中国康复,2017,32(2):155-157.

【7】刘奕,漆伟,徐贞杰,等.间歇导尿联合神经电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效[J].国际泌尿系统杂志,2015,35(5):641-643.

【8】廖利民，宋波.神经源性膀胱诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2011:177-189.

【9】廖利民，神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议，中国康复理论与实践，2010，12（16）：1101-1102；

【10】RohnEdwardJ;TateDeniseG;ForchheimerMartin;Contextualizingthelivedexperienceofqualityoflifeforpersonswithspinalcordinjury:Amixed-methodsapplicationoftheresponseshiftmodel.Thejournalofspinalcordmedicine,2019:469-477;

【11】RobinsonLR，JantraP，MacLeanIC.CentralmotorconductiontimesusingtranscranialstimulationandFwavelatencies.MuscleNerve，1988，11(2):174-180.

【12】MállyJ,StoneTW.NewadvancesintherehabilitationofCNSdiseasesapplyingrTMS[J].ExpertRevNeurother,2007,7(2):165-177.

【13】林盼，刘聪聪，神经电刺激联合间歇导尿治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床效果，临床医学，2019，07：16-17；