肠内免疫营养制剂对外科危重患者术后免疫功能的临床研究

肠内免疫营养制剂对外科危重患者术后免疫功能的临床研究

马红军李爱光通信作者孙孟良

马红军李爱光通信作者孙孟良

西安航天总医院ICU陕西西安７１０１００

【摘要】目的研究加入谷氨酰胺(Gln)的肠内免疫营养(Immunonutrition)对外科危重患者术后免疫功能的影响．方法取外科急症大手术后APACHEⅡ评分大于８分的患者５８例随机分成两组:研究组:加入谷氨酰胺的肠内免疫营养配方(N＝３０);对照组:给予标准配方肠内营养(N＝２８).术后营养支持７d后检测:清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)和转铁蛋白(TRF)以及IgG,IgA和IgM和T淋巴细胞亚群CD３,CD４,CD８,并观察肛门排气时间及接受早期营养的耐受性.结果研究组免疫营养支持７d后ALB,PAB和TRF均明显上升(P＜０．０５),而对照组ALB,PAB和TRF与支持前比较差异无统计学意义(P＞０．０５),研究组PAB的增加值明显高于对照组(P＜０．０５);IgA、IgG和IgM均高于营养支持前和对照组(P＜０．０５),T淋巴细胞亚群CD４百分比和CD４/CD８值均高于营养支持前和对照组(P＜０．０５)．结论加入谷氨酰胺(Gln)的肠内免疫营养能提高外科危重患者术后免疫球蛋白和淋巴细胞计数,提高免疫功能．【关键词】谷氨酰胺;肠内免疫营养,免疫调节;外科手术【中图分类号】R４５９．３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５４９－０１

１．１研究对象及分组本院外科２００９年７月至２０１１年７月收治的外科重急症患者进行手术后,APACHEⅡ评分大于８分的患者为研究对象．其病种为肠破裂、肝破裂并血气胸、残胃癌、结肠癌、胃癌、肝癌、胃穿孔、肠外瘘、肠梗阻、急性化脓性梗阻性胆管炎、胃、十二指肠溃疡并出血和穿孔,空、回肠和结肠穿孔．手术种类包括:肠破裂修补术、肝破裂修补术、肝右叶切除术、胃肠穿孔修补术、脾切除术、脾破裂修补术、胰十二指肠切除术、回肠双腔造瘘术、全胃切除术、肠粘连松解术、小肠部分切除术、结肠癌根治术、胆总管切开取石引流术．所有患者均签署知情同意书．本研究获医院伦理委员会批准实施．将患者随机分为研究组和对照组:其中研究组３０例,男女之比１．１４:１．０;年龄１７~７５岁,平均(５３．８±２５．０)岁;对照组２８例,男女之比１．３３:１．０;年龄１９~８１岁,平均(４８．４５±２３．５５)岁．两组性别、年龄、APACHEⅡ评分经统计学分析差异无统计学意义(P＞０．０５)．

１．２治疗方法对照组患者在手术后第１天．经空肠营养管滴注糖盐水５０ml/次,３~５次/d,若患者无不适感,从第２天开始经空肠造瘘管用输注泵持续输注肠内营养液(能全力,荷兰纽迪希亚公司),每升营养液的热量４１８４kJ,含半胱氨酸０．１g、蛋白质７５g,不含谷氨酰胺．首日给予５００ml,逐日增加,３－４d后增至１０００ml/d．维持至术后第１１天.目标能量供给２５kJ??kg－１??d－１,氮量０．２０g??kg－１??d－１,不足部分由肠外营养补充．研究组给予免疫增强型EN混悬液(士强,荷兰纽迪希亚公司),每升营养液的热量为５２３０kJ,含谷氨酰胺１３．０g、半胱氨酸０．７g、蛋白质７５g.应用方法同对照组.所有患者待肛门排气．造影检查吻合口无瘘后次日拔除鼻肠管.口服流质饮食逐步过渡到半流质饮食.１．３检测指标与方法肠内营养支持期间,观察和记录患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻等症状.肠内营养耐受性评定标准:(１)能耐受:应用EN未出现不适;(２)较能耐受:应用EN后出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻,但经治疗可缓解;(３)不能耐受:应用EN出现严重腹痛、腹胀或腹泻,被迫中断EN.两组患者均于术前、术后营养支持７d后采外周静脉血,检测指标:(１)营养指标:清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)和转铁蛋白(TRF);(２)免疫功能指标:酶联免疫法检测的免疫球蛋白IgG,IgA和IgM浓度,流式细胞仪测定的T淋巴细胞亚群CD３,CD４和CD８百分比．１．４统计学处理应用SPSS１７．０统计软件进行统计分析.数据以均数±标准差表示,两组间定量指标比较采用独立样本t检验:率比较采用x２检验.p＜０．０５为差异有统计学意义．

２结果２．１肠内营养耐受性两组患者术前资料及术中情况的差异均无统计学意义(P＞０．０５)．见表l．研究组和对照组分别有３例和２例患者在EN期间出现腹痛、腹胀、腹泻、水样便．经调节营养液温度和对症治疗后缓解;两组患者对EN的耐受性比较,差异无统计学意义(P＞０．０５)．见表１．

表１两组患者治疗前临床资料及EN耐受性对比

与对照组EN后比较,?P＜０．０５．３讨论胃肠道是人体最大的细菌和毒素库,在严重应激情况下,肠黏膜易受损、萎缩,从而使肠屏障破坏进而促使细菌和内毒素向肠外转移,直接加重原发的SIRS和MODS.Gin能够减轻肠道的损伤,促进肠黏膜细胞的再生,有效地维持肠黏膜的通透性,维护肠黏膜屏障,预防肠道细菌和毒素的移位.不仅能防治营养缺乏,而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能,维持正常适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应,维持肠黏膜屏障功能等.本研究比较了补充谷氨酰胺的免疫营养与标准EN对外科应激患者的免疫功能的影响．结果显示:谷氨酰胺强化组(研究组)的免疫球蛋白远较对照组为高,提示含谷氨酰胺的免疫营养能改善应激患者的体液免疫功能．在正常情况下,体内T淋巴细胞亚群中CD４和CD８处于相对稳定的平衡状态,故而CD４/CD８的值可作为衡量机体免疫抑制程度的一项重要指标.

本研究显示:研究组患者的CD４细胞亚群,CD４/CD８值均明显高于对照组．提示含谷氨酰胺的免疫营养能有效改善和增强机体的细胞免疫功能．此外,本实验通过比较发现,两组病例不同治疗对术后肛门排气恢复时间影响差异无统计学意义(P＞０．０５),说明肠内免疫营养对外科危重患者术后肠黏膜屏障功能具有良好的改善作用和免疫耐受性.

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