外伤性胫骨平台骨折法医学评定155例分析

外伤性胫骨平台骨折法医学评定155例分析

吕铭李春晓张运阁祁伟程荷英

吕铭李春晓张运阁祁伟程荷英（常州市德安医院司法鉴定所江苏常州213003）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0194-03

【摘要】目的探讨胫骨平台骨折的法医学评定要点，提供合理的法医学评定依据。方法对155例胫骨平台骨折者进行了现病史、既往史调查，并结合临床X线片、CT片、MRI片等影像学资料。结果根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》(Bl8667-2002)标准对胫骨平台骨折后功能影响的规定，Ⅸ级伤残15人，Ⅹ级伤残120人，未构成伤残20人。“三期”评定时间长短差异较大，具有个体化特征。结论胫骨平台骨折作为交通事故中较常见的骨折，其骨折类型、伤者年龄、伤后治疗、功能锻炼，直接影响最后的伤残等级评定及误工期限、护理期限、营养期限的鉴定结论。

【关键词】法医临床学胫骨平台骨折伤残鉴定误工期限护理期限营养期限

ToContinuouslyImproveQualityofHealthcareServiceandFullyEnsureSafetyofPatients

【Abstract】Objective:Tostudyforensicassessmentpointsaboutfractureoftibialplateau,henceprovideareasonablebasisoftheforensicassessment.Methods:Datafrom155casesoftibialplateaufractureswerecollectedandstatisticallyanalyzedthroughinvestigatingthehistory,pasthistoryandimagingdatasuchasclinicalX-rayfilms,CTfilms,MRIfilmsetc.Results:Accordingtotheregulationaboutthefunctioninfluenceafterfractureoftibialplateauin"assessmentforbodyimpairmentoftheinjuredinroadtrafficaccident"(Bl8667-2002)standard,therewere15casesconstitutedⅨgradedisablement,120casesconstitutedⅩgradedisablement,and20casesnulli-constituteddisablement.Assessmentsofthelengthof“lossofworkingtime,nursingtime,nutritiontime”werequitedifferent,withinpidualcharacteristics.Conclusions:fractureoftibialplateauwasfrequentfractureinroadaccident,itsfracturetype,ageoftheinjured,injurytreatment,functionalexerciseweredirectlyinfluencethedisabilitygradeandexpertconclusion(lossofworkingtime,nursingtime,nutritiontimeincluded).

【Keywords】forensicclinicalmedicinefractureoftibialplateauDisabilityIdentificationlossofworkingtimenursingtimenutritiontime

胫骨平台骨折作为交通事故中常见的一种损伤类型，其损伤的骨折类型、严重程度、治疗情况以及个体差异直接影响到最终的法医临床鉴定。目前临床医学对胫骨平台骨折及相关损伤已有较详细的论述，但因各种不同原因，预后情况也存在较大差异，本文针对我所2008年鉴定的所有胫骨平台骨折案例进行分析，以期为法医临床鉴定和伤残理赔的实际操作提供有效的参考依据。

1材料与方法

1.1一般资料

材料来源于常州市德安医院司法鉴定所2008年受理的交通事故胫骨平台骨折的案例。纳入标准：有明确的交通事故致胫骨平台骨折外伤史，病史资料详细，无交通事故伤前外伤史，被鉴定人能配合检查，纳入对象共155例，对被鉴定人伤后的治疗，功能锻炼情况进行了解。按照《法医学人体伤残检验规范》（SJB-C-1-2003）及《法医学人体损伤检验规范》（SJB-C-2-2003）标准对被鉴定人进行检查。

1.2胫骨平台骨折的诊断

采用X光线片、CT扫描及MRI扫描结果相结合的方法认定。

1.3伤残评定标准及医疗终结时间

参照中华人民共和国国家标准GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行评定，终结时间一般情况下为临床效果稳定的时间，复查X光线提示为骨折线消失，骨痂形成，骨折愈合，涉及内固定未取出的个例，一般在内固定不涉及关节面的情况下，也可以鉴定。

1.4统计学方法

采用回顾性调查方法，对155例被鉴定人基本情况进行逐项登记，所得数据采用spss12.0统计学软件进行统计学分析。

2结果

2.1基本资料

样本共155例，男97例（62.58％），女58例（37.42％）；平均年龄（44岁）；农民51例（32.90％），工人45例（29.03％），干部14例（9.03％），学生9例（5.80％），无业8（5.16％），其他28（18.06％）；15～30岁15例致残11例（73.33％），31～45例64例致残53例（82.8％），46～60岁53例致残48例（90.56％），60岁以上23例致残23例（100％）。

2.2影像学资料

伴有半月板及韧带损伤123例（79.35％）；伴有半月板及韧带损伤致残120例（97.56％）；单纯压缩或撕脱骨折56例致残41例（73.21％），粉碎性骨折99例致残92例（92.92％）。

2.3胫骨平台骨折所致临床表现

临床表现：随胫骨平台骨折严重程度临床表现而有所不同，轻度压缩骨折，症状较轻，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，骨折处有压痛；严重的骨折，膝部肿胀明显，关节腔积血，如骨折移位时，可见膝部畸形，粉碎性骨折可及骨擦音及骨擦感，合并韧带损伤时，出现相应的症状和体征，56例存在侧方应力试验阳性症状，5例存在抽屉试验、研磨试验阳性症状。

2.4胫骨平台骨折的后遗症

胫骨平台骨折是关节内骨折，往往遗留创伤性关节炎、关节僵硬、膝关节不稳等并发症。创伤性关节炎（12例）是以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。X线检查可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬化，关节边缘有程度不等骨刺形成，晚期可出现关节面不整，骨端笔形，关节内有游离体。关节僵硬（15例）是胫骨平台骨折后引起出血、渗血及膝关节长期制动，损伤股前滑动结构，造成股四头肌及股前滑动结构粘连、肌肉萎缩、纤维化、关节囊粘连，从而导致膝关节活动功能障碍。膝关节不稳（5例）一般是胫骨平台骨折合并韧带损伤造成，膝关节韧带损伤后对胫骨的制导和限制作用消失而发生膝关节不稳，而膝关节不稳反过来常导致韧带的继发性松弛。在后期的伤残评定中，膝关节活动障碍致下肢功能丧失不足10％的占12.90％，功能丧失达10％～25％的占77.42％，功能丧失达25％以上的占9.68％。

2.5法医学鉴定要点

胫骨平台骨折均需通过X线正侧位片进行确诊，骨折较轻微者还需要CT及MRI确诊，从而了解骨折部位、类型和严重程度，分析骨折的形成机制[1]。

胫骨平台骨折为关节内骨折，骨折线波及胫骨近端关节面，易引起膝关节活动障碍，严重者还可以合并有半月板和关节韧带损伤。更易造成膝关节的功能障碍，鉴定时注意检查膝关节功能，包括运动、持重和稳定性等，视其障碍程度来确定损伤程度和伤残程度。

2.6伤残评定结果

在明确胫骨平台骨折所致功能障碍后，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）进行伤残评定，结果Ⅸ级伤残15人，Ⅹ级伤残120人，未构成伤残20人。

3讨论

胫骨上端与股骨下端形成膝关节，与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变[2]。病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导。共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接作用膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。针对胫骨平台骨折这一损伤，我们作以下简单探讨：

3.1胫骨平台骨折后的伤残鉴定

胫骨平台骨折后与鉴定相关的主要就是膝关节的伸屈活动度，目前一般检查两个功能，即屈曲和过伸[3]，其两个功能在日常生活中都相当重要，无论是站立行走，还是躺卧俯蹲，膝关节的功能直接影响日常生活，在鉴定过程中，除了要测量屈曲和过伸功能，还应与健侧作对比，因为不同年龄、不同职业的人，其膝关节活动本身存在差异。胫骨平台骨折针对不同年龄，其影响后果也不相同，年龄越大，造成伤残的可能性就越大，功能恢复也越差。单纯的压缩性骨折与胫骨平台粉碎性骨折致残也不一样，粉碎性骨折常常还伤及半月板和韧带，再加上患肢长期制动，部分患者出现关节强直，造成膝关节功能丧失。

3.2胫骨平台骨折的误工期、护理期、营养期评定

误工期应根据受伤人员基本生活自理能力及正常社会活动的受限程度做出鉴定，一般其前提条件应是损伤获得有效治愈或好转，正常社会活动能力基本恢复。因伤残鉴定通常意味着临床一般医疗活动的终结，伤残鉴定以后，受伤人员将获得残疾补助金的赔偿，因此原则上误工期均应终止于伤残鉴定结论给出之前。护理期应根据受伤人员基本生活自理能力受限情况对护理期作出时间上的鉴定，必要时还应根据基本生活自理能力的受限程度对护理依赖的等级做出鉴定。营养期是受伤后因不能接受正常饮食或仅依赖普通饮食不利于损伤恢复，需以特殊饮食或补充某些营养物质维持生命或促进痊愈的时间时限。

胫骨平台骨折的三期（误工期、护理期、营养期）评定因根据骨折类型、年龄大小、治疗情况、预后情况而论，尤其是发生关节僵硬、关节强直、创伤性关节炎、骨髓炎、骨不连的特例。因为骨折的愈合情况与多种因素有关，全身因素中以年龄和健康状况为主，局部因素中包括骨折的类型和数量，骨折部位的血液供应，软组织的损伤及感染，同时治疗方法的不同，对骨折愈合也有不同的影响，我所有一例胫腓骨多段骨折案例，经过6年的不断治疗，骨折才基本愈合，尽管伤残最终只评定Ⅹ级伤残，但三期却要根据实际情况而定，给予适当的延长。

总之，在胫骨平台骨折的法医学评定中，鉴定人除了应正确检查受伤人员的膝关节功能活动，还应了解受伤的严重程度、治疗情况、转归过程及目前的愈后情况，结合伤者的年龄、健康状况，把握伤残评定的原则，将三期评定的客观标准与伤者的个体化原则相结合，作出客观、公平、公正的评定。

参考文献

[1]郭景元.法医学鉴定实用全书[M].北京：科学技术出版社，2003.778.

[2]吴在德.吴肇汉.外科学[M]北京：人民卫生出版社，2004.813.

[3]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M]北京：法律出版社，2009.80－81.