24例重度支气管哮喘病的临床治疗

24例重度支气管哮喘病的临床治疗

孟岩

孟岩（黑龙江省北安分局红色边疆农场医院164321）

【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0146-02

【关键词】重度支气管哮喘治疗

支气管哮喘(哮喘)是由气道多种炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。而哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难、缺氧(或)CO2潴留，甚至死亡。

1临床资料

1.1一般资料本组病例共24人，其中男性18例，女6例；年龄13～40岁；发病年限最短为半年，最长31年；病史、症状、体检及有关辅助检查和血气分析均符合重度支气管哮喘的诊断标准。

1.2临床表现危重症哮喘在临床上呈极度的呼气性呼吸困难甚至呼吸窘迫，呼气浅、呼气长而费力，呼吸频率常>30次/分，高枕或端坐呼吸，俯肩耸背，大汗淋漓，面色苍白或发绀，焦虑、烦躁，甚至出现意识模糊甚至昏迷。根据患者说话的困难程度可大致判断哮喘急性发作的严重程度，说话无明显的困难、语句无中断为轻度，说话费力、常有中断为中度，只能说简单的句子为重度，只能发单词甚或完全不能说话为极重度。

体格检查，双肺可闻及广泛的高调哮鸣音，且随病情加重而增加，但在极重度的患者，由于气道闭锁和严重的呼吸肌疲劳，哮呜音可减弱甚至消失，称之为“沉默胸”，是病情危重的标志。出现沉默胸的另一种可能是合并自发性气胸。胸廓呈过度充气状态，胸锁乳突肌等辅助呼吸肌参与呼吸运动，可出现鼻翼扇动、三凹征等。由于胸腔压力的改变影响静脉回流，可出现吸气时收缩压下降和奇脉，但在危重的患者奇脉反而消失。由于呼吸肌特别是膈肌疲劳，可出现吸气时腹部反而凹陷，称之为胸腹矛盾呼吸。

2治疗

由于哮喘持续状态是支气管哮喘最严重的临床表现，其晚期的气体交换障碍足以致命，故诊断一旦确立即应马上住院，并进行全方位的支持治疗。评价头30分钟内对β-激动剂的治疗反应有助于指导进一步的处理，良好的反应包括主观的临床表现及客观的肺活量测定。因为不同的患者这些观察指标町能差异很大，所以难以制订适当治疗试验或反应的严格标准。为证实临床及肺功能的改善，尚需进行动脉血气及pH的测定。动脉血气监测的次数视个体情况而定。

2.1氧疗绝大多数患者需要氧疗。氧疗不必控制，可通过鼻导管或面罩给以高浓度的氧气。以保证动脉血氧分压至少达到9kPa(70mmHg)。重度哮喘患者的高碳酸血症并不会因氧疗而加重，高碳酸血症反映了气流阻塞的严重程度和肌肉疲劳，而非CO2驱动力的降低。低氧血症的解除可增加输送到周围组织的氧，改善低氧性血管收缩及相关的肺动脉高压，对抗β受体激动剂干扰通气血流比值引起的低氧血症，而且氧气本身即可能有支气管扩张效应。

2.2药物治疗β2受体激动剂，雾化的β2受体激动剂是治疗急性哮喘最有效的支气管扩张剂，应当用于所有的急性重症哮喘患者。

应尽早开始使用大剂量的雾化沙丁胺醇和特布他林(5～7.5mg)，最好在向医院运送途中，在救护车上即开始使用。一般推荐通过喷射雾化器或氧气驱动的加湿雾化给予β受体激动剂，也有研究表明通过较大容量的储雾器(spacer)使用普通的定量吸入器(MDI)有同样的支气管扩张作用，且起效更快，费用更低。目前有许多不同的雾化器可供选择，医生应熟悉影响药物输出的因素，如驱动气体流速，雾室设计，充盈和残留容量，药液的物理特性及面罩或口含器的使用。急性重症哮喘时，沙丁胺醇推荐起始剂量为2.5～5.0mg或特布他林5.0～10mg，用高流量氧雾。对起始治疗应该在15～20分钟内有明显反应，如果反应不明显，应该再次给药。通常使用的方案是每20分钟沙丁胺醇2.5～5.0mg，持续60分钟(3剂)，随后4～6小时每小时给予一次。对气道阻塞非常严重的患者，必要时可以通过雾化器连续给予β-激动剂直到获得临床反应，研究表明相对小剂量的β2受体激动剂持续雾化效果很好。另一种方案为儿童哮喘急性发作每小时连续雾化沙丁胺醇每千克体重0.3mg，成人沙丁胺醇推荐给药速率应限制在每小时每公斤体重0.1～0.2mg，可能时应在4小时内减小剂量。如果患者不能耐受吸入剂或者药物不能有效地进入气道，则应在第一个小时内每隔20分钟皮下注射硫酸特布他林或静脉滴注沙丁胺醇。但一般来说β2受体激动剂激动剂静脉给药较雾化吸入并无优势，雾化给药更有效、更安全。如果采用静脉途径给药，沙丁胺醇的推荐剂量为5μg/min(3μg/min～20μg/min)，并根据临床反应调整滴速。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。应注意大剂量使用β受体激动剂时必须给氧，因为β2激动剂能改变肺的通气灌流比率，可能会加重低氧血症。

3讨论

重症哮喘对于患者及卫生服务机构均是一种严重的后果。但研究表明大部分重症哮喘是可以预防的，80%以上的哮喘死亡是可以避免的。建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和(或)PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到哮喘控制。找到触发哮喘急性发作的诱因，减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要内容。大多数哮喘急性发作是哮喘控制不良的后果，应当对哮喘进行动态的监测、评估和调整。在哮喘失去控制时尽快进行升级治疗。国外一项研究表明，73%的病例住院前调整治疗方案可能使患者避免因“重度”哮喘而住院。

哮喘急性发作固然是哮喘管理失败的标志，但同时也是进行患者教育和实施规范化治疗的良好契机。应告知患者每一次急性发作之后，另一次急性发作甚或死亡的危险将会增加。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。这些患者应当给予密切监护、长期随访，并纳入患者教育计划。患者教育包括鼓励患者服从治疗，讲解有关疾病的性质，强调在病情突然恶化时进行紧急治疗及与医生联系的重要性。告知具有重症哮喘甚至致死性哮喘高危因素的患者及时予以口服泼尼松龙治疗，患者家中应备有泼尼松龙。对有精神障碍的哮喘患者随访应更密切，心理疾患可能干扰依从性，影响哮喘的控制，应安排精神治疗或心理治疗。

参考文献

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