经皮下隧道行锁骨下静脉置管的护理

经皮下隧道行锁骨下静脉置管的护理

王金梅彭云

王金梅彭云（江西省萍乡市第二人民医院337000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）4-0363-02

中心静脉置管（centralveniuscatheterCVC）目前已广泛应用于临床，可用作中心静脉压监测、特殊药物输入，以及肠外营养的通路。但成功的穿刺留置导管后，更离不开正确的导管护理，否则导管可因各种并发症而拔管。我科2008年3月至2011年9月对78例长期皮下隧道式经锁骨下静脉置管的患者进行护理，获得良好效果。现总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组78例，其中男性22例、女性16例，年龄36～72岁，平均42.6岁。置管17～384天，胃肠手术后患者29例，晚期癌症患者48例，短肠综合征患者1例。

1.2典型病例患者，男性，57岁，因行肠系膜肿瘤及近段空肠切除术时发生肠系膜上动脉破裂而行肠系膜上动脉吻合术，吻合后发现血管内血栓形成，行取栓后肠管血运仍不满意。于术后24h再次行剖腹探查术，发现除十二指肠外全部小肠及右半肠已缺血坏死，而行全部小肠及右半结肠切除、十二指肠横结肠吻合术，术后诊断“短肠综合症”。患者于术后第二天开始接受全肠外营养（TPN）支持治疗。因患者完全没有小肠需终身依赖肠外营养及其它的支持治疗，所以其导管的解决和维护是一大难题。据报道[1]皮下隧道式经锁骨下静脉穿刺置管不仅护理方便、不易感染，且病人活动不受限制，更适合需长期带管的患者。因此我们给患者采用了经皮下隧道行右侧锁骨下静脉穿刺置管技术。

1.3置管方法经患者右或左侧锁骨中点下方1.5cm处穿刺锁骨下静脉插入导管，通过皮下隧道由前胸壁穿出[1]。置管过程严格操作规程，置管均一次性成功，颈部切口缝线7天后拆除，胸前壁导管出口处皮肤缝线4周后拆除。

2护理措施与体会

2.1早期全身情况的观察尤其是生命体征的观察，应严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况，每15～30min一次。能够进食患者，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。不能进食的患者，必要时予以静脉补充营养。

2.2心理护理多与患者交谈，嘱患者保持心情舒畅，给予心理安慰，消除患者的焦虑、恐惧感，护理操作熟练、准确，动作轻柔，以增加患者的信任感，进而强调长期带管的重要性，让患者和家属认识到这是一条“生命线”，积极配合医护人员做好导管护理。鼓励其参加一定的社会工作及活动，有助于患者保持乐观的生活态度。

2.3导管出口处皮肤的护理

2.3.1局部换药的护理伤口未愈合前，导管皮肤出口处每周换药1～2次，换药时严格无菌操作，用0.5%碘伏棉球擦洗出口处皮肤及导管，更换无菌棉质敷料。伤口愈合后可拆除敷料不再换药，每日用碘伏棉签消毒即可。不主张用抗生素软膏，有研究表明抗生素软膏的应用与链球菌感染增加有关[2]。

2.3.2洗澡时导管的护理深静脉置管相关性感染病原体主要来源皮肤正常寄殖菌[3]。患者应保持良好的个人卫生，勤洗澡，防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用清洁的保鲜膜包裹导管头，然后将肝素帽头朝上固定于胸壁，可避免污水逆流入导管。用肥皂液和清水洗净导管出口处皮肤，动作应轻柔，避免损伤，洗毕用0.5%碘伏棉球消毒即可。

2.4导管的护理

2.4.1预防导管脱出导管脱出的主要原因是导管固定方法不正确，我们在导管出口处用缝线将导管作皮下固定，平时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定于胸壁上，粘贴之胶布在导管上包绕一周，以增加导管的稳定性，防止牵拉导管时脱管。

2.4.2导管感染的预防和处理深静脉放置时间愈长，则导管相关性感染机会愈多，超过8周几乎100%感染[3]。我们在确保各种药物及营养液的质量的前提下，肝素帽每周更换一次，如有松动及时更换。输液装置每天更换，使用导管时严格无菌操作，当患者出现不明原因发热，可能为导管感染所致，不必立即拔除导管，可先采血培养，并暂停使用导管，用广谱抗生素封管。以后根据血培养的报告，再使用敏感的抗生素封管，并进行全身抗菌治疗，控制感染后，重新启用导管。

2.4.3预防导管堵塞导管堵塞是中心静脉置管经常遇到的难题，常常由此而换管。致导管堵塞的原因主要有[4]：（1）末按时封管或封管方法不当，（2）患者的血液呈高凝状态，（3）血液凝集形成血栓，（4）药物沉积。曾有肝素稀释液封管引起过敏反应的报道[5]，因此我们在患者无高凝状态的情况下，每次输液前用0.9%Nacl注射液冲洗导管，输液完毕用0.9%Nacl注射液5ml～10ml经肝素帽注入，做到正压封管，建议使用10ml的注射器封管[6]。遇有导管欠畅，管壁有附着物即向导管内注入0.5mmol/L浓度的氢氧化钠0.5～0.7ml（相当于管腔内容积），保留1～2小时，回抽见棕黄色混悬液，提示其附着物已完全溶解予以吸出，再用生理盐水冲洗导管，并可预防性每月按上述方法冲洗导管一次[1]。由于浓度小，剂量少，溶解后又及时吸出，对全身未发现任何副作用，经临床观察使用效果良好。

3讨论

笔者认为经皮下隧道行锁骨下静脉穿刺置管是长期带管病人的首选方式。而全面细致的导管护理则是中心静脉置管留置成功的关键。应多与患者沟通，以取得合作；组织学习，每一位护士都正确掌握冲管封管技术；密切观察导管相关并发症，及时处理。在导管护理过程中，采用0.5mmol/L浓度的氢氧化钠冲洗导管，有效地预防了导管阻塞，并可以使阻塞的导管再通，减少了导管阻塞及感染机会，从而延长了中心静脉置管的使用寿命，减轻了病人的痛苦，减少了病人的经济损失，值得临床推广。

参考文献

[1]朱小平，仓静，蒋豪.548例中心静脉营养导管留置与维护.中华麻醉学杂志，1999，19（4）：221～223.

[2]张琳西.中央静脉插管的发病机理及预防.国外医学护理学分册，1997，16（1）：25.

[3]韩蔚，何瑾，彭根英等.深静脉置管相关性感染的研究.护士进修杂志，2004，19（9）：781～783.

[4]邱来招.中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理.护士进修杂志，2004，19（2）：189.

[5]黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例.实用护理杂志，1998，14（5）：261.

[6]贾玉琼，沈利，张芹秦.留置中心静脉导管致上腔静脉内血栓1例.英职业卫生与病伤，2002，1（4）：913.