重型颅脑损伤的观察护理要点

重型颅脑损伤的观察护理要点

易静

内蒙古鄂尔多斯市中心医院

在我国的“死亡顺序”中，创伤已从1957年的第9位上升至1995年的第4位［1］。重型颅脑损伤主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。其发病率高、死亡率高、致残率高、治愈率低、护理复杂。创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。经临床观察，准确判断伤情，及时有效地救治与护理，可减少伤残并发症及死亡率。现将我科近几年收治重型颅脑损伤病人的观察与护理体会总结如下。

1临床观察

1.1观察意识的变化意识变化与颅脑损伤轻重密切相关。在护理中借助问答情况、呼唤反应、对刺激的反应、咳嗽反应和吞咽反射等了解患者的意识障碍和程度。发现变化及时报告医生，为早期诊断、早期治疗提供依据。

1.2监测生命体征生命体征是颅内继发伤的反应，以呼吸变化最为多变和敏感。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察呼吸的频率、节律、深浅的变化，并做好记录，必要时监护仪连续监护。

1.3脑水肿、颅内压增高的观察与护理伤后48~72h达高峰，是引起颅内压增高出现危及生命的并发症。护理操作时，避免影响颅内压增高，将头部抬高30°，保持中位，避免前屈、过伸、侧转，尽量避免刺激和连续性护理操作。颅脑损伤术后患者常规执行亚低温脑保护［2］。

1.4脑疝的观察瞳孔是判断病情变化的重要依据，瞳孔大小及形态变化，对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭［3］。如并发脑疝，予以快滴20％甘露醇250ml的同时立即报告医生急诊手术，由于观察及时，赢得了手术时机，抢救了患者的生命。

1.5急性消化道溃疡出血的观察严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏，出现溃疡而出血。它是病情危重的征兆，应引起高度重视。我们强调早期预防，选用胃粘膜保护剂，尽早鼻饲，受伤后2～3天，恶心呕吐消失后，可插胃管鼻饲米汤、牛奶。米汤、牛奶能起到屏障作用，同时稀释了胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激，也可防止胆汁反流，从而有效预防溃疡形成［4］。

1.6及时做好术前准备在观察中发现病情变化经CT、颅骨摄片检查确诊为颅脑损伤颅内出血、脑疝时，就应立即做好术前准备工作。一切要突出一个“快”字，立即静脉输入20%甘露醇250ml（儿童按公斤体重计算），以减轻或延缓脑疝的进展。及时给予备皮、配血、药敏试验、心电图检查，为手术赢得时间［5］。

2护理要点

2.1一般护理伤后24h禁食，常规抬高头部30°，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。做好基础护理，预防并发症的发生。

2.2躁动护理躁动不安是急性期常见表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。我们采取床档保护以防坠床，必要时请专人守护，注射时需人相助以防断针。勤剪指甲以免抓伤。

2.3呼吸道护理保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔和呼吸道的分泌物，侧卧位、头偏向

一侧，舌后坠者用舌钳将舌拉出。掌握吸痰时机严格执行无菌操作原则，正确吸痰，每次更换导管，动作应轻柔。有效吸氧持续吸氧3~7天，氧流量2~4L/min，必要时可给予高浓度吸氧。超声雾化促进排痰，给予生理盐水3~5ml、沐舒坦15~30mg均加入湿化杯内进行湿化，每日2次。1~2h扣背1次，自上而下、由外向内，促进痰液排出。

2.4脑脊液外漏护理确诊为脑脊液外漏后应抬高头部，体位应维持到脑脊液

漏停止后3～5天。枕头垫无菌巾，及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，定时以盐水擦洗，酒精消毒，注意防止液体逆流，避免堵塞，以防颅内感染，估计脑脊液漏出量。

综上所述，要做好对患者的护理，不但要有扎实的理论知识和专科技能，还必须具有高度的责任心和医德修养。在成功地挽救患者生命后，还要帮助患者在生理、心理、社会、精神等诸多方面，最大程度地恢复其身心健康，这才是我们真正想达到的护理效果。

参考文献：

［1］曹新伟，李乐芝.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2006，379-386.

［2］刘中民，孙志扬.重型颅脑外伤的救治［J］.中华急诊医学杂志，2005，2（2）：112-113.

［3］扬自为，吴恒义.多发伤及其急救［J］.创伤外科杂志，2004，6（1）：75-77.

［4］廖建平，茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理.中华护理杂志，2003，38（6）：435-437.

［5］邹立志，谭寿莱，刘镜屏.临床护理学观察［M］.广州：华南理工大学出版社，1997，6：168-179.