脓毒症的临床诊断与治疗

脓毒症的临床诊断与治疗

尹怀国

尹怀国(黑龙江省萝北县肇兴镇中心卫生院154200)

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0210-02

【关键词】脓毒症感染治疗

脓毒症(sepsis)是指有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsissyndrome)。临床上将细菌侵入血循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。

1.临床表现

(1)原发感染病灶表现：如原发病为弥漫性腹膜炎有畏寒发热、持续剧烈腹痛、腹胀和腹膜刺激征；尿道感染有发热、腰痛、尿道刺激症状和脓血尿等。结合仔细询问病史、体格检查和辅助检查可在大多数病人中发现感染病灶，但在某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性表现。

(2)全身炎症反应的临床表现：以发热最为常见，骤起寒战高热，热型以弛张热、间歇热多见，或有不规则热、稽留热，体温可达40℃以上，心率快，呼吸促。小部分病人，老年人或免疫力低病人可有体温不升。白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高、核左移，严重时可出现有中毒颗粒；免疫力低者，白细胞计数可降低。老年病人可仅有神志改变伴呼吸加快和轻度呼吸性碱中毒。

(3)器官灌注不足及功能不全表现：如尿少、血乳酸水平升高、血肌酐水平升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等；部分病人有血小板减少、高胆红素血症等表现。严重时可出现脓毒性休克及多器官功能衰竭表现。

(4)脓毒症病人常伴有肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸，病程长时可有转移性脓肿或多发脓肿，转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症。

(5)实验室检查：①白细胞计数明显增高，一般常可达(20～30)×109/L以上，核左移、幼稚型增多并出现中毒颗粒；②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，出现电解质代谢失衡和肝、肾功能受损征象；③寒战、发热时抽血进行细菌培养，可发现致细菌。

2.诊断

在原发感染病变基础上，出现典型的全身炎症反应临床表现，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，脓毒症的诊断可确立。脓毒症的病程演变及病情的严重程度与宿主对炎症反应程度密切相关。

病原菌的检查对确诊与治疗有很大帮助。血培养应在使用抗生素前，在有寒战、高热时采血送检，可获得较高的培养阳性率。脓液、穿刺液、疹点标本作涂片行革兰染色或细菌培养，可分离出的病原菌，并作抗生素药敏实验，指导临床选用抗菌药物。

3.治疗

在加强重症监护下应用综合治疗措施，主要有：处理原发感染病灶，联合应用抗生素，增强机体全身免疫力和全身营养支持等。

(1)感染灶的处理：及早处理原发感染病灶及迁徒病灶。脓肿应及时切开引流，清除坏死组织、去除异物、敞开死腔、充分引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病灶；静脉导管感染时，拔除感染的导管等。对找不到病灶者，应全面检查，应注意特别可能潜在的感染源和感染途径。

(2)联合应用有效抗菌药物：一般先依据原发感染灶性质，经验性选用广谱抗生素或联合应用两种抗生素；随后根据治疗效果、病情演变、细菌培养及药物敏感性测定来调整或选用抗生素，治疗剂量要足够，疗程要长，通常要使用至体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制1～2周后停药。对真菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素，改用有效窄谱抗生素，并选用酮康唑或两性霉素B等抗真菌药物。

(3)全身营养支持疗法：对贫血、低蛋白血症者可给予输注新鲜血液、血浆、白蛋白和多种维生素，纠正低蛋白血症、贫血；纠正水电解质及酸碱代谢失衡；处理原有的基础疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症等。

(4)对症治疗，加强监护，注意生命体征变化，防治肾、肝、心、肺等重要脏器功能不全。

(5)对于重危病人，早期可在有效抗生素使用的前提下，短期足量使用肾上腺皮质激素以改善症状。有感染性休克者，应积极抗休克治疗。

(6)抑制或阻断炎症介质形成或过度释放，补充内源性抑制物或免疫调节剂等方法，目前尽管介质抑制剂治疗在动物研究中证实有效，其确切疗效尚有待进一步临床验证。

参考文献

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