腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略

(整期优先)网络出版时间:2013-12-22
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腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略

李明

李明(山西省太原市西山煤电集团职工总医院普外科030053)

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的诊断、处理及预防的方法。方法回顾性分析腹腔镜胆囊切除术中11例胆管损伤患者的临床资料。结果11例胆管损伤分别为:胆总管撕裂伤1例,右肝管横断1例、电灼伤1例,肝总管电灼伤2例,胆总管横断伤2例,右副肝管横断伤1例,胆囊管和胆总管连接处撕裂3例,分别采用不同方法修复损伤。结论提高医生对胆管损伤的警觉性,预防和减少胆管损伤的发生。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆管损伤

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)13-0329-02

腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy,LC)中胆管损伤时有发生,分析总结西山煤电集团职工总医院2002年9月~2012年9月986例LC手术,其中有11例发生胆管损伤,现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料

西山煤电集团职工总医院2002年9月~2012年9月间行LC手术共986例,年龄18~78岁,平均48.5岁。男197例,女789例,男女之比为1:4,胆管损伤的类型为:胆总管撕裂损伤1例,右肝管横断1例、电灼伤1例,肝总管电灼伤2例,胆总管横断伤2例,右副肝管横断伤1例,胆囊管和胆总管连接处撕裂3例。

1.2处理方法

对于胆总管撕裂伤采用适当延长裂口,放入18号T管支撑引流,术后2周带T管出院,6个月后拔出T管。随访2年恢复良好;右肝管横断伤的,用5个0可吸收线端端吻合,放置14号T管支撑引流,6个月后造影通畅无狭窄拔出T管;2例肝总管电灼伤位于肝总管前壁,1例为片状缺损,采用肝圆韧带组织修补缺损,放置T管支撑,恢复顺利,随访1年状况良好;另1例为小的裂伤直接缝合放置T管支撑,4月拔出T管;2例胆总管横断伤的1例行端端吻合T管支撑引流,1例行胆肠Roux-en-Y吻合,半年以后顺利拔除T管。1例右副肝管横断伤用6-0PDS线行端端吻合,未放T管,术后恢复良好。3例胆囊管与胆总管结合处撕裂伤均不严重,缝合修补后放置T管支撑引流,3月后拔出T管,无不良反应。

2结果

本组11例病人随访6个月~3年。1例肝总管电灼损伤,行带蒂肝圆韧带修复,T管支撑引流,半年后拔除支撑管,1个月后出现胆道狭窄、感染,经MRCP证实,再次手术行胆管成形术,支撑管1年后拔除,随访3年至今情况良好。1例胆肠吻合患者,偶有胆管炎发作表现。其余状态良好,生活如常。

3讨论

3.1腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因:本组11例胆道损伤的原因,再次提示解剖因素、病理因素和个人技术因素在腹腔镜胆囊切除术中的重要作用[1]。①解剖因素:是指Calot三角的局部解剖不清,存在肝管或血管的解剖学变异,在术中非常容易损伤。如胆囊管过短或缺如,特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时,术中误将胆总管作为胆囊管而切断,或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁;与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管,未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤;或胆囊管汇入走行位置低的右肝管,在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断;而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时,可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口,未解剖清楚即上钛夹横断,不得以行胆肠吻合,增加了患者的痛苦,教训深刻。

为了避免这种损伤的发生,手术中,术者应清楚认识到胆囊血管的解剖和变异,保持术野清晰,避免术中盲目操作造成损伤;②病理因素:急性胆囊炎:浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱,胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎:壶腹与肝总管粘连,壁纤维组织增多、增厚、硬化,腔内充满结石,胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石:肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖,术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊LC,术中渗血多,勉强解剖Calot三角,电凝传导热灼破肝总管前壁,被迫行修补+T管引流。另1例胆囊萎缩伴Mirizzi综合征,Calot三角纤维化瘢痕形成,电灼伤及肝总管前壁,术中即见大量胆汁流出,形成片状缺损,采用肝圆韧带组织修补缺损,放置T管支撑,恢复顺利。③技术因素:腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和组织器官的立体感,使之容易造成误伤。术者应严格接受二维图像下操作的适应性训练,这是开展LC手术的基础。

3.2腹腔镜胆管损伤的处理:处理胆道损伤的原则及术式要视损伤的时间、部位和类型而定,但术中及时发现及早处理最为理想。早期发现钛夹夹闭肝外胆管的可取出钛夹。后期发现钛夹误夹胆管并已伴有胆管壁增厚、胆道狭窄者,需行Roux-en-Y胆肠吻合式[3]。若损伤在72h以内,全身情况好者,可行一期修复;超过72h者,可先行引流,待2~3个月后再行手术治疗[4]。胆管损伤修复成功须符合以下原则:①对于胆管端端吻合或胆肠吻合应做到黏膜对黏膜,针距均匀;②吻合口无张力且足够大,血供良好;③胆肠吻合一般不需要放T管,行修补或端端吻合的则必须放T管支撑引流;④肝下应置引流管,以防止渗漏及感染。

3.3腹腔镜胆管损伤的预防:应注意以下几个方面:①手术医生的经验决定胆管损伤发生率的高低,初学者应先遵守从胆囊壶腹向胆囊管方向分离的手术原则。另外,对从事腹腔镜和胆道外科的医师进行规范的腹腔镜技术训练,从技术上减少损伤的发生;②盲目解剖胆囊三角区粘连是损伤右肝管和肝总管的原因;③要重视术中的热损伤;④注意胆管的解剖变异;⑤如遇粘连或出血,影响手术操作时,及时中转开腹。⑥当技术环境条件限制时,不宜盲目扩大手术适应证。

总之,LC手术目前已是大家广为接受的一种微创手术,术中的仔细操作,及时的中转开腹可以减少胆道损伤,保证手术质量和手术安全。

参考文献

[1]LaiEC,LauWY.Mirizzisyndrome:history,presentandfuturedevelopment[J].ANZJSurg,2006,76(2):251.

[2]黄筵庭,王正康.腹部外科新手术[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:306.

[3]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].山东:山东科技出版社,2002:91.

[4]仝小刚,徐大华,孙建邦,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防[J].中国肝胆外科杂志,2005,11(9):595.