甲状腺结节外科手术治疗临床分析

甲状腺结节外科手术治疗临床分析

秦刚

秦刚

（贵州省铜仁市人民医院普外一科贵州铜仁554300）

【摘要】本文通过探讨甲状腺结节最佳手术方式。进而得出结论：术前准确的诊断及合理的手术方式能提高病人的治愈率及生存质量。

【关键词】甲状腺结节全切次全切治愈率

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0132-02

1临床资料

全组共568例，其中男性96例，女性472例，男女比例为1：4.9，全组年龄在12-69岁之间（中位年龄40.5岁）。手术病种包括甲状腺瘤388例（其中单发258例，多发130例），结节性甲状腺肿112例，甲状腺癌68例。

2方法

全组行单纯结节摘除36例，一侧腺叶次全切除232例，一侧腺叶全切108例，双侧腺叶次全切124例，一侧腺叶加峡部（加或不加）对侧腺叶次全切除39例，甲状腺全切29例。

3结果

全组并发症出血4例，喉返神经损伤10例，甲减7例，喉上神经损伤3例，甲状旁腺损伤5例（低钙血症5例）。复发13例（其中甲状腺单发腺瘤4例，结节性甲状腺肿6例，3例为分化型早癌）无死亡病例。

4讨论

甲状腺是出于动态的内分泌器官。受机体多种内外因素的影响，甲状腺结节是甲状腺疾病的临床最为常见的体征，尤其在现代高分辨率B超检查下，经常可以发现临床体检不能触及的微小结节。无论是良性结节还是恶性结节都有进一步长大的特点，可导致气管、食管受压迫等一系列并发症，因而都需手术治疗；但过多的切除甲状腺组织势必造成术后甲减，太过保守又会造成病灶残留，最终导致复发和转移[1]。所以合理的手术方式能提高患者的治愈率及生存质量，术前正确诊断是制定手术方式的重要依据。

4.1甲状腺结节的诊断甲状腺结节的诊断主要从以下方面入手：（1）病史。病史往往能帮助区分结节的良恶性。(2）B超。高频B超过直径在2cm左右的结节可清晰分辨，常可发现隐匿病灶，而对区分结节的囊实性准确率在90%以上[2]。对多发的低回声或等回声结节，边界清楚又有完整包膜的多半是良性，而恶性结节表现为内回声不均质的单发结节；且结节纵径大于横径，边界不清楚或不整齐，无完整包膜，周围组织受侵犯可出现蟹足样改变或淋巴结肿大。(3）CT对恶性结节的诊断与B超相似，且CT对颈部肿大淋巴结更显示，可通过中部密度质的高低来判断是否为淋巴结转移。（4）FNAC（针刺细胞学检查）FNAC被认为是诊断甲状腺结节最精确的检查，准确率在80%以上，它不仅能区分结节的性质，且能对恶性结节进一步分类，从而决定手术方式。

4.2甲状腺结节的治疗

4.2.1良性甲状腺结节的治疗（1）单发结节的治疗由于甲状腺单发结节有10-25%的恶变率。甚至有报道高达35%，单纯摘除容易遗留病灶，单纯结节摘除，可使大比分病人得以长期痊愈，但仍有少数恶性结节残留的隐患，基层医院术前定性诊断困难，且无术中冰冻明确结节性质，故对甲状腺结节性质未明确之前，不应采取单纯结节摘除术式。笔者认为腺叶切除是最合理的方式，但是对于位置非常表浅的且直径在1cm以下者仍采取单纯剜除，我们采取该切除单发甲状腺瘤18例，无1例复发。（2）多发结节的治疗。多数学者认为多发结节恶变率低，因而主张先口服甲状腺片3-6月，如结节无明显缩小反而增大或者出现压迫症状再手术。但由于甲状腺结节都有恶变的可能（10-20%），我们的做法是对多发结节一律采用一叶或双叶次全切除，术中发现有恶变倾向者行快速冰冻切片证实后行一叶或双叶全切术，视情况决定颈清扫术。由于结节性甲状腺肿成弥漫性，很难完全切除干净，术后易出现甲低、复发，所以对结节性甲状腺肿的手术治疗应持慎重态度。

4.2.2分化型甲状腺癌的治疗

(1）乳头癌的治疗。对此型病例多数学者主张采取全切或近全切除术，理由是：①分化型甲癌常表现为多灶性，此外甲状腺内存在丰富的血管网，肿瘤在腺内播散的可能性大，所以只有切除全部病灶。②残留在腺体内的微小病变可以转变为低分化癌，造成临床处理困难，或成为转移病灶的源泉。③有利于监控肿瘤的复发和转移。④有利于术后采用放射性碘治疗，但也有学者主张对局限于一叶内的分化型甲癌仅行一侧腺叶加峡部（加或不加）对侧腺叶次全切除即可达到目的，对双侧病例采用全甲状腺切除术。上海医科大学肿瘤医院对2500例分化型甲状腺癌行一侧腺叶加峡部切除长期随访，对侧腺叶癌复发率仅为4.5%（112/2500），与甲状腺全切术复发率相似。刘经祖对1173例甲状腺乳头癌行一侧腺叶加峡部切除，对侧腺叶出现癌的比例为1.9%（22/1173），我院对42例分化型甲癌行一侧腺叶加峡部（加或不加）对侧腺叶次切除术，对侧腺叶癌复发仅5例（占1.19%）。尽管我们的病例有限，但我们认为后者对分化型甲癌更为适宜。此型病例是否行淋巴结清扫术，对颈淋巴结阳性者国内外一致主张行功能性颈清扫术（即保留胸锁乳头肌，副神经及颈内静脉），而对于颈淋巴结阴性者争论较多，有主张采取一律选择性颈清扫术，也有主张根据原发病灶侵犯程度决定是否行选择性颈清扫术。天津医科大学李树玲等对1173例颈淋巴结阴性者行选择性颈清扫术468，结果有淋巴结转移者306例，占65.89。我们对此类病例不论病灶是否浸出包膜一律采取选择性颈清扫术，因为颈淋巴结转移仍是影响预后的重要因素，如果只处理原发癌，日后一旦发展到广泛侵润或远处转移，给根治术带来困难。

(2）滤泡癌的治疗。原发癌的治疗与甲状腺乳头癌基本相似，由于滤泡癌主要发生血性转移，如发现颈淋巴结阳性，大多已发生血性转移，应行改良式颈清扫术，未发现颈淋巴结转移者暂不作清扫术。

4.2.3髓样癌的治疗髓样癌占甲状腺癌的1-2%，常为多灶性（特别是家族性者），50%发生血行转移；国内外学者一致主张施行甲状腺全切术加功能性颈清扫术。最低限度术式为患侧加锥体、峡部加对侧腺叶次全切除术。

4.2.4未分化癌的治疗未分化癌恶性程度高，治愈率低，我们的5例患者术后均在1年内死亡。文献报道，对此型病例即使施行辅以放化疗为主的外科手术，病人存活时间仍在10个月内，因此应以放化疗为主的联合治疗方式，不宜施行颈清扫术。

5小结

近年来，随着医疗技术的发展，自我保健意识的提高，甲状腺疾病的发现率大幅提高，甲状腺结节是甲状腺疾病的主要表现方式，占整个甲状腺疾病的90%以上；无论是良性结节还是恶性结节都有进一步长大的可能，导致气管、食管受压等一系列并发症，因而均需采取手术治疗。但采用何种术式目前存在分歧，我们仅就568例甲状腺结节手术治疗经过总结如下，对于单个良性结节一律采用腺叶切除术；而对多发性良性结节、结节性甲状腺肿则施行一叶或双叶次全切除术；有恶变倾向者行甲状腺全切术。对早期原发性乳头癌，采用一侧腺叶加峡部（加或不加）对侧叶次全切除即可达到目的，累及双侧者采用全甲状腺切除。由于乳头癌多发生淋巴结转移，对颈淋巴结阴性者一律施行功能性颈清扫术，对颈淋巴结阴性者不论病灶是否浸出包膜均需要行选择性颈清扫术，滤泡癌多发生血行转移，对颈淋巴结阳性者可不予清扫。髓样癌由于其多灶性及血行转移的特点原则上施行甲状腺全切加功能性颈清扫术；未分化癌恶性程度高，治愈率低，多采用放化疗为主的联合治疗方式。

参考文献

[1]马东白.甲状腺结节手术方式的探讨.中国实用外科杂志.2003,23(3）：129

[2]方国恩.甲状腺结节的诊断及处理，中国实用外科杂志.2003，23（23）：136