社区高血压病患管理探索

社区高血压病患管理探索

黄月娥

黄月娥

（铜陵有色职工总院安徽铜陵244000）

【关键词】社区管理；高血压

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1798-02

高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，临床上通常是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。由于部分高血压患者日常并无明显的临床症状，而确诊的部分患者由于对高血压的危害严重性认识不足，常常疏于及时治疗和防范，因此死亡率极高。据2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。

从某种意义上讲社区防治是控制高血压的基础和关键，可以说没有社区防治谈不上根本控制高血压。虽然血压越高患心、脑、肾并发症危险越高，但从人群血压分布曲线看重度高血压患者只占总人数的一小部分。轻中度高血压者的比例占人群的大部分，虽然他们患并发症的危险相对较小，但患病的绝对数最大。因此，加强社区卫生服务中心对高血压人群的管理，帮助他们提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。

1社区高血压病患规律

众所周知，我国高血压的患病率呈持续上升趋势，近年来更是呈“井喷”状快速增长，据估计，目前我国高血压患病人数已逾2亿。以铜陵市映湖社区卫生服务中心为例，居民人口1.12万人，据抽样调查，高血压病患者近1500人，其中建立完备的管理档案并密切跟踪调查700人。通过近年来的管理发现，社区高血压发病有以下几条规律：

1.1年龄越大，高血压患病率越高；

1.2男女患病率无明显差异，但20—50岁人群，男性患病率明显高于女性，而50岁以上人群则女性高于男性；

1.3冬季患病率高于其它季节；

1.4吸烟、饮酒、膳食结构偏咸及动物类食物消费过多者血压水平普遍较高；

1.5办公室白领人群患病率高于体力劳动者；

1.6肥胖人群发病率较高；

1.7精神压力大的人群发病率明显较高；

1.8高血压有较显著的遗传因素，父母患高血压的，子女在40岁左右血压升高的概率明显。

2社区高血压病患管理

社区高血压病患管理的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。社区高血压病患管理成功的关键主要是：①加强宣传，消除认知误区；②积极引导，宣传健康生活方式；③医管结合，提高医疗服务水平。

2.1加强宣传，消除对高血压病患的认知误区

2.1.1担心血压降得过低对身体造成危害。

2.1.2对有并发症时应将血压降得更低认识不足。

2.1.3对非药物疗法重视不够。

2.1.4血压降下来后不一定再用药。

2.1.5治病心切，喜欢作用快的降压药。

2.1.6不用药亦可降压。

2.1.7新药、贵药就是好药。

2.1.8忽视血压监测和记录。

2.2积极引导，提倡健康生活方式

2.2.1劳逸结合，保证合理的休息及睡眠。

2.2.2帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施，指导病人坚持服药，定期复查。

2.2.3教育病患合理饮食，改变不健康饮食习惯，控制体重，防患于未然。

2.3医管结合，提高医疗服务水平

在新的社区高血压病患管理模式中，对高血压病患的管理工作已不是简单的开处方、打针、发药等基础性工作，而是包括了有心理护理在内的更为复杂的，更具有独立性的、创造性的活动。这些创造性活动需要通过有效的医患沟通来完成，使病患从身心两方面得到最满意的康复。

2.3.1网络信息建设。建立卫生服务站点与社区卫生服务中心、专业防治机构、卫生行政部门相连通的信息网络系统，对高血压等慢性病进行信息化管理；社区全人群的信息化管理：根据体检信息自动实现人群分类、疾病分类、随访分类、急性事件报告等信息的规模及规范管理。

2.3.2全覆盖管理。对社区18岁以上常驻居民人群进行全覆盖管理高血压人群专负责人（社区卫生服务中心的全科医生/社区责任医生/健康管理专员）管理。方法是对社区中的成年人(主要是18岁以上)进行血压筛查，这种方法虽然需要一定费用费力，但实施效果显著。

2.3.3加强病患监测。除每年一次的免费体检和不定期的电话随访外，每周定期对高血压病患测量血压、血糖，对行动不便的患者进行上门服务。并教育病患自己每日早晚坚持测量血压，掌握血压变化规律，如出现异常及时就医。

2.3.4督促病患坚持用药。医嘱病患按时用药，并指定家庭或邻居监督，只有在血压长期控制稳定后，方可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。

2.3.5提高社区医疗服务能力。主要是加强社区管理能力、自身能力、医疗条件的建设。专业人员是社区防治计划实施的骨干，他们必须具备一定的专业技能才能保证计划的成功。专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。

2.3.6全面建立病患档案，实现被动就医转变为主动预防。对高血压病人进行面对面咨询和宣教是高血压防治的重要环节，通过测量血压、发放宣传品等提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。

实践证明，高血压社区管理具有十分重要的作用。经过多年的不断努力和探索,居民对高血压的认识越来越全面和科学，社区对高血压病人治疗、和控制情况也越来越完善，新型的社区卫生服务方式得到了群众的认可和信任，到社区就诊的高血压患者增加了20%，高血压服药率提高了35%，控制率提高了50%以上，居民不良生活方式正在发生巨大的变化，许多人已产生行为改变，受益人群大大增加，医群、医患关系得到改善，2011年全年出现高血压病患0投诉。

当然，在现行社会管理和医疗管理的模式下，高血压病的社区管理工作依旧任重而道远，究其原因，主要是：徐州市化工医院全科陶明春①宣传不够，支持和投入不足。②社区卫生资源缺乏。③社区专业人才不足，培训力度有待加强。④居民和病患健康知识匮乏，自我管理意识不够。

参考文献

［1］陆再英.高血压治疗的规范化和个体化［J］.中华心血管病杂志，2006，34（1）：9294.

［2]郭笑冬，林红伍，等．家庭自测血压方法治疗高血压的观察．医学理论与实践，2009，22（3）：228

［3]朱明范，罗凝香，等．我国卫生资源配置的现状及改革策略．全科护理，2009，1（7）（总第131期)：151