论网络信息化环境下如何做好医院医疗档案管理

论网络信息化环境下如何做好医院医疗档案管理

冯金岩

美溪区人民医院153021

摘要：相对于美国等发达国家，我国医疗机构信息化建设起步较晚发展尚未完善。近些年，国家加大对医疗机构信息化建设的支持与投入，医疗机构信息化建设因此得到蓬勃发展。随着医疗科技的发展，医院档案管理的信息化也成为一种必然。本文就网络信息化环境下如何做好医院医疗档案管理进行讨论。

关键词：网络信息化；医院医疗；档案管理

前言

医疗档案是一切医疗信息，医疗事故鉴定的基础，关乎民生，不可忽视。对于医院而言，开展数字化的医疗档案管理也有助于其顺利的获得医疗档案，强化档案保持，使其医疗过程更加顺利。医疗档案管理在提高医院管理水平、减少医疗事故、保障患者权益和维护公民健康等方面有着重要意义。科技的发展、人们保健意识的提高、医疗体制改革以及医疗档案信息量的急剧增长给传统的医疗档案管理带来了许多新的问题，使我国医疗档案事业面临新的挑战。

1.医疗档案管理有关概念

医疗资料有广义和狭义之分。指存在狭义的医疗资料和病历档案，具体是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像、切片报告等文件的总和，是医疗负责人，文件管理人员根据收集，整理，加工后形成的东西。广义上的医疗资料的概念比较广泛，除了病历之外，还包括医疗设备、健康文件、医疗科学研究文件、医疗保险文件、医疗成果文件、医疗事故技术鉴定文件等。所谓医疗文件管理是指，收集、整理医疗设备文件、健康文件等，进行保管、鉴定、统计、利用的活动。

2.我国医院医疗档案管理过程中存在的问题

2.1系统处于分割、独立的状态

每个卫生机构都独立的建设医疗信息化，使居民的医疗资料保存在不同的诊疗医院，门诊病历保存在患者个人手中。最终关闭了医用档案资料，会破坏连续性和协调性，无法与数据分散进行交换和共享。医疗档案的临床信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）、图像存储与传输系统（PACS）等的医院信息系统的构筑医院的医疗质量和服务效率大幅提高，诊疗中制作时产生的医疗文件。但是，因为这些医疗资料信息管理系统是垂直建造的，所以医疗管理机构分别独立的在医疗资料上形成了大量的信息“烟囱”。

2.2数字设备闲置

基层卫生医疗机构承担卫生管理、预防保健、医疗和信息技术等多项任务。近几年来，国家的投资扩大。各级医院虽然具备信息化等网络信息系统，但缺乏专业技术人才。消耗很大的信息化设备只被用于简单的类型和患者病历记录上。我国还没有充分利用互联网功能整理、分析和介入患者诊断的数据。更没有与城市大医院的医疗资料共享。电子化医疗设备没有发挥本来的作用。

2.3专业技术人才缺乏、资源投入较少

医疗资料管理信息化领域的人才不仅需要在医学领域有着丰富的知识，还需要在计算机、网络等信息技术方面有丰富的经验。医院管理、文件管理等知识也是必须的。现在我国在这个领域缺乏专业人才。与发达国家相比，我国对医疗信息化的投资很少。根据调查结果，美国医疗信息化平均费用相当于我国每年总医疗费。此外，美国医疗机构的IT人员编制、网络信息化水平也远远高于我国。

2.4相关政策及法律法规仍需完善

医疗文件理论上虽然具有法律证据的效力，但是在实际生活中，由于缺乏原始信息的真实性，所以问题是医疗文件能否成为合法且有效的证据。主要原因是以下技术问题。医疗文件信息和普通电子文件一样，容易被修改、复制或删除。这种情况下，原始的医疗数据可用作科技资料是很难保存的。档案信息的原始性影响的因素是目前的跃进式的科学技术的发展，计算机的软件频频升级型号更新，使电子病理的格式是不断更新，使这些变化是影响到所有的医疗档案的鉴定工作。保持对电子病产生影响的事件原始性的另一个障碍是认知不足。传统意义上的纸的病理相比，数字的特征，直观的电子医疗文件，而是电脑，其他的专用电子设备只仅限于调查、流动性、虚拟性、载体和信息分离的特性，电子医疗档案在物理意义上的实体信息缺乏的特点。由于对医疗资料信息的认识不同，因此，为了最大地反映医疗资料信息的证据价值，需要多方面的努力。

3.相关建议

3.1建立医疗档案信息分享制度

各医疗机构及管理部门互相独立，各建立自我的信民系统，各位导引致重的补建军增加率，成本面相不同流地之间难为前进的另档忧心忧心。医疗机构以及医疗管理部门审批该加法合作，《破天荒游戏》的破天荒能够破天荒的破天荒……医疗机构和管理部门互相独立，构建各自的信息系统，并重复增加建设成本。但在不同系统之间很难共享医疗资料。加强医疗机构和医疗管理部门合作，在统一标准下构建通用性较高的信息体系，迅速有效地共享不同机构和部门建立的医疗资料信息。

3.2充分利用信息化设备

信息化设备的充分利用依赖于两个条件。一方面医疗机构及其管理部门要打破传统观念，除了应用医疗档案管理信息化设备的数据输入和查询功能，更要充分利用信息化设备的数据统计分析功能。另一方面要提高设备操作人员的素质，对操作人员进行相关培训。

3.3培养专业技术人才

重视医院内现有人力，特别是提高现有资源利用率，是充分利用医疗系统内部信息技术的人员。现在，医院的新员工几乎都在医学学院毕业。医学知识和整个医院的管理流程。还将加强对这些人力的技术训练，成为医疗用档案信息共享建设的中坚力量。目前，中国大学开设的医疗资料信息化的课程十分有限，这也是导致人才不足的重要原因之一。部分大学已经有医学信息学专业和课程，但只是将医学知识和计算机知识结合在一起，已经无法满足现实的需求。从现在开始，为了培养专业人才，要设立更专业的课程。国家和医疗机构应当加大对信息技术的投资，比如软件、硬件和人才。我国以美国等发达国家的做法为参考，一方面增加信息化建设的资金投入，另一方面致力于IT人员的编制，网络信息化技术等相关领域。

3.4完善相应法律法规建立

近年来，中国医院信息化、数字化进程不断向前发展，统一国家标准。其中一个是共享医疗文件信息的标准。也就是说交换基准还有一个是医疗文件信息本身的基准。也就是说，一个数据标准会逐渐被淘汰。在这样的背景下推进行政是特别重要的。现在国内很多医疗机构根据年公布的《电子病历基本结构和数据标准》的试行版，将包含在医疗资料信息中的内容和相关规则设定为规定标准。电子病历的基本结构和数据标准结合了中西医生的临床实践，基本上能够有效地满足各地医疗资料信息化建设的要求。目前，面临医疗用档案信息共享问题的主要障碍是如何制定统一的共享标准。

结语

网络信息时代已经到来，时代的发展要求医疗档案管理方式趋向于现代化。共享性、流动性、创新性等网络档案的发展特质逐步展现，成为提高医疗服务质量促进医院整体实力永续提升的重要手段。

参考文献：

[1]朱红娟.浅谈医院档案信息化建设中的问题与对策[J].档案管理，2016.8（4）63-64.

[2]韩丽平.医院档案信息化建设存在的问题与对策探讨[J].人力资源管理，2016.13（9）79-80.