毒蛇咬伤155例报告

毒蛇咬伤155例报告

陶九根吴义忠

陶九根吴义忠张利民丁泳樊宗济郭盖章泾县中医院(安徽泾县242500)

［中图分类号］R595.8［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)5-32-02

我院处于皖南山区，是诸多毒蛇如五步蛇，竹叶青、蝮蛇等。长期出没之地，一旦被咬伤，若处理不及时或者不当，将会带来严重的并发症甚至死亡，重视毒蛇咬伤的诊治十分重要。从2007年9月至2011年9月共收治毒蛇咬伤155例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料，男97例，女58例。年龄从5—78岁，平均50.34岁。20—60岁青壮年为111例占71.6%。

1.2症状.体征及咬伤部位出现恶心呕吐19例，恶心呕吐视物模糊6例，心慌心悸头痛7例，伤口出血不止8例，四肢麻木4例。伤口轻度（局部）肿胀26例，明显肿胀（上肢波及达肘关节和下肢达膝关节）83例，高度肿胀（上肢波及达肩关节和下肢达大腿根部）46例。病史记载伤口压痕“‥¨”形66例，呈“∴”形25例，牙痕印53例，局部皮肤溃烂，水泡，出血5例，6例未描述。表现伤口周边青紫，瘀斑，大小不等血泡150例。左手咬伤24例，右手伤31例，左足43例，右足45例，左右手腕、肘部5例和左右踝及小腿部7例。

1.3实验室情况：血常规正常107例，WBC>10×109/L28例，未查20例。尿素氮。肌酐正常111例，大于正常值2例，肝肾功能均损害合并心肌酶谱（乳酸脱氢酶，肌乳激酶，肌乳激酶同功酶）增高4例。血小板<100×109/L45例。凝血酶元时间正常43例，>15S3例，余未查。红细胞比容<正常值92例。

1.4治疗情况：入院后即口服季德胜蛇药153例（另2例为伤口感染8日入院未服药），其中同时用该药外敷66例。院外已行清创，创面呈“#”或“+”字或针刺出血19例。入院后行局部针刺，划痕切开18例，要求患肢抬高17例，患肢下垂引流14例，无特殊要求124例。应用抗蝮蛇毒血清142例和抗五步蛇毒血清8例，未用4例为迟入院创面感染者。应用TAT140例{未用15例均为2010年部分病例}抗生素应用138例，即氨曲南88例，培氟沙星11例，青霉素8例，头孢替安7例，先锋V号和阿洛西林各6例，左克，菌必治和阿洛耐钠各4例，未用17例。地塞米松5—20mg，129例和氢化可的松4例。应用10%葡萄糖酸钙5例。单用碳酸氢钠34例，碳酸氢钠+速尿同时应用111例。补液700—2200ml，平均1150ml。

1.5入院时间、住院天数及治疗结果入院从30分钟至30天，平均15.8小时。住院从10小时至8天，平均1.48天。治愈144例，好转11例{其中2例病危自动回家。

2讨论

2.1如何诊断毒蛇咬伤和对伤情的判断：主要依据病史和伤口的检查而确诊。全部病例均为农民或居住山区农村者，病史中82.6%（128/155）均在劳动时被毒蛇咬伤，近1/3(51/155）亲眼所见并部分处死毒蛇，有的甚至将打死的蛇带到医院。在检查伤口见呈“¨”形牙痕66例，呈“∴”形25例，描述牙印者53例。150例伤口及其周边出现青紫，瘀斑及少数11例病人表现伤口大小不等的水泡，溃烂，出血等。同时19例已在当地医院行清创，伤口呈“﹟#”或“＋”字或多个针刺的处理。另外，根据蛇的大小，种类以及受伤后入院的时间，患者肿胀程度及全身中毒症状等来判断病情的轻重。一般而言全身症状在伤后0.5—2小时出现：

2.1.1本组平均入院15.8小时，且5小时内入院者为125例。故出现恶心呕吐19例心慌心悸头痛7例，视物模糊6例和四肢麻木4例。因为147例系蝮蛇咬伤，它具有神经和血循双重混合性毒素，故表现上诉的临床症状，而在伤口出血不止8例中7例为五步龙咬伤，其中3例凝血酶元时间>15s，其主要毒素成分叫类凝血酶的酶类。

2.1.2由凝血酶样物质所形成的纤维蛋

白凝胶很不稳定，易被血液中的纤溶酶所溶解，以致在人体内引起低纤维蛋白原血症，出现血液失凝。由于病人入院较迟，创面明显肿胀83例，更有46例患肢高度肿胀，WBC>10×109/L28例均属此类病人，说明时间耽误和处理不及时，高度肿胀和血象高呈全身中毒症状是互为关联的。还有明显肿胀和高度肿胀的病例中，血小板<100×109/L40例和红细胞比容<正常值92例，虽然并不出现凝血功能的障碍，但血小板和红细胞比容的减少与蝮蛇，五步蛇的抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用有关。因平均住院1.48天，来不及复查对照。对大于5小时入院的30例中4例出现肝功能的严重损害合并心肌酶谱增高，临床出现呼吸困难和心率.120次/分,心慌，心悸和少尿等危重病情给治疗带来了困难。实践中我们体会到，同样种类的毒蛇和同样咬伤时间入院的青壮年的病情较老人和儿童为重，好转11例中8例（包括2例病危回家者）均为青壮年，可能与毒素强，毒素代谢快以及轻视病情和创面未作及时正确的处理有关。

2.2及时正确的治疗是保证病人早日康复的关键，患者入院后及时口服季德胜蛇药片153例，同时外敷该药66例。应用抗蝮蛇血清143例和抗五步蛇血清8例，并兼用TAT140例，抗生素138例.为预防注射抗蝮蛇毒血清后可能出现的过敏反应常规用地塞米松5-20mg129例和氢化可的松4例。由于蝮蛇毒素为混合性可引起急性肾功能不全或衰竭，在正常的尿素氮，肌酐111例和大于正常值的2例中常规应用5%碳酸氢钠碱化尿液保护肾功能和速尿20mg～40mg以加速毒素的排泄。考虑多数病人能正常饮食，除抗蛇毒血清和抗生素需液体配伍外，平均补液1150ml。与此同时，强调局部创面地处理也至关重要。本组入院前曾在当地医院给予清创，创口划“#”字或“+”字或针刺放血排毒19例，为入院后的及时治疗赢得了时间，对于明显和高度肿胀的患者中18例行局部伤口的划痕，切开和针刺放血排毒使肿胀迅速得到改善。为减少毒素回流吸收14例将患肢处于下垂位。1例41岁女性被蝮蛇咬伤12小时入院，当时肿胀达大腿根部并波及同侧的躯干部，呼吸急促，心率124次/分，病情危重，经肿胀的足背多次广泛针刺引流出淡血性的液体约800ml，左足置下垂位，加综合抢救治疗至次日8点查房时肿胀明显消退，全身中毒症状减轻而痊愈出院。由于125例均在伤后5小时入院得到及时正确的治疗故治愈144例，好转的11例中9例病情稳定，要求回当地医院治疗。另2例因肢体高度肿胀局部创口坏死，出血，全身中毒症状重而病危要求回家。为了更好地抢救毒蛇咬伤患者生命，规范诊断和治疗原则，我们认为有以下不足需要改进：

2.2.1诊断中除病史外，观察伤口仅描叙毒蛇牙痕53例不确切，应仔细查看伤口并作具体的记载6例未作创口描破伤风的可能，而在2010年15例未用TAT；

2.2.2创口局部处理包括入院前在内共37例，对于明显肿胀83例和高度肿胀46例中111例未行清创处理，同时述；

2.2.3抗生素应用

繁杂混乱，少数病人联合应用了3种抗生素，有滥用之嫌。对一切新鲜创面，应常规应用TAT以预防对切开排毒为减轻毒素的吸收要求患肢下垂仅14例，而对124例患者未作要求且有17例嘱其抬高患肢，显然有违毒素向低处引流之原则。除全部病人口服季德胜蛇药和66例，同时局部外敷药减轻了毒素吸收外，若能对其余的89例一并外敷或采用局部环封等可能将更快地促使蛇毒素的排出及防止全身扩散，从而减轻病人的痛苦，有利于病人的早日康复。

参考文献

［１］杨连粤.皮肤、软组织外科疾病.见陈孝平主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010.170-185