弹性克氏针外固定支架一期处理近节指骨缺损的临床应用

弹性克氏针外固定支架一期处理近节指骨缺损的临床应用

章鸿

章鸿

（苏州市立医院215000）

【摘要】目的：探讨一种一期处理近节指骨缺损的方法，评价近期疗效。方法2012年8月至2014年1月，对于8例近节指骨开放粉碎性骨折伴缺损病例，一期采用弹性克氏针外固定支架支撑。结果到二期手术前全部病例均未出现肌腱粘连。结论弹性克氏针外固定支架法一期处理近节指骨缺损对避免肌腱粘连，改善手指功能疗效可靠。

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0348-02

在开放性手外伤中，有一种冲头较小的冲压伤常常导致单根手指的骨折。由于冲头面积较小，其压强很高，在实际工厂操作中，由于操作不慎，食中指近节指骨容易被伤及。骨折类型为开放性粉碎性，粉碎较严重且伴部分指骨缺损，甚至局部皮肤挫伤严重，因此该类损伤一期处理较为棘手，2012年8月到2014年1月，笔者急诊共处理8例该类型损伤，采用弹性克氏针外固定支架，二期植骨前，肌腱滑动满意。

资料与方法

一.一般资料

本组共8例。年龄18~49岁，平均26.3岁。受伤原因：均为小冲头冲压伤。受伤性质：近节指骨开放性粉碎性骨折伴骨缺损，中度污染，掌背侧皮肤贯通，局部皮肤挫伤较重，左侧3指，右侧5指；其中食指6指，中指2指；本组中3指伴近节指骨基底骨折，另外5指为近节指骨干粉碎骨折。本组8例末梢均无血运障碍，屈伸肌腱连续性可。

二.手术方法

所有患指采用臂丛神经阻滞麻醉。彻底清创后，将小的游离污染的骨折块予以清除，稍大的骨折块视污染情况决定是否保留，在近节指骨基底、近节指骨颈以及中节指骨基底各横穿一枚直径1.5mm克氏针，通过弯曲并配以橡皮筋制成弹性外固定支架，对伴有近节指骨基底骨折的病例，近节指骨基底横行克氏针横穿较为困难者也可在掌骨颈部横穿克氏针代替。使用橡皮筋调整好拉力后，将皮肤予以缝合。

三、术后处理

术后常规抗感染，消肿，止痛治疗。不予石膏制动，术后第三天开始鼓励活动手指，钉道每日常规消毒。

结果

本组8例在经过上述一期处理后，2例因污染较重，伤口经过换药，红光理疗后延期愈合，另外6例均一期愈合，术后6周左右行二期手术植骨，二期手术前屈肌腱滑动范围较大，各指间关节活动度满意，根据中华手外科推荐手指功能评分系统TAM分级[1]：优3指，良3指，可2指，优良率75%。

典型病例：男，35岁，因“冲床压伤左食指，疼痛畸形伴流血2小时”入院，入院专科查体：左食指近节畸形，可及骨擦感，中段掌背侧皮肤贯通伤，皮缘不齐，皮肤挫伤严重，创面中度污染，局部皮肤血循差，末梢感觉不麻木，血运红，毛细血管反应正常，入院后急诊行清创，术者探查发现屈伸肌腱挫伤，但连续，双侧神经血管束连续，近节指骨开放粉碎骨折，游离骨折块污染较重，骨折累及近节基底，将游离污染骨折块完全清除，急诊予以弹性克氏针外固定支架支撑，术后六周植骨（附图）。

C：植骨术后3个月（伸直）D：植骨术后3个月（屈曲）

讨论

小冲头冲床在工业生产中较为普遍，操作工如果不严格按操作规范，容易冲伤食中指（事实上本组8例均为食指或中指），如果冲压伤在造成指骨粉碎骨折的同时不伴有血运障碍，那么一期处理的方法将直接影响手指的最终预后。

由于受伤的性质为开放性贯通伤，且伴掌背侧皮肤挫伤，骨缺损一期植骨显然是一种冒险行为[2]，且术者需要具备一定的皮瓣经验，因此其限制了推广。因此一期处理目标为维持原有指骨长度的同时尽量避免肌腱粘连。使用单枚克氏针贯穿固定会使关节活动度丢失，且对原有指骨长度不能维持，会导致二期植骨前关节僵硬，纵向软组织挛缩，肌腱粘连，预后极差。使用交叉克氏针支撑要做到完全不跨关节固定较为困难，且不能耐受术后手指的屈伸活动锻炼，同样会造成指骨长度的丢失而引起的纵向软组织挛缩，术后屈伸活动的限制也会造成肌腱粘连[3]。微型指骨外固定支架[4]也是一种选择，但仍然需要跨关节固定，肌腱滑动度显然不如弹性克氏针外固定支架。另外，微型指骨外固定支架费用昂贵，而弹性克氏针外固定支架的经济性更适合急诊以及基层普及。

本术式的后期随访相对重要，克氏针外固定支架在手指活动后，会有一定的钉道松动，支架的变形以及牵引力的不均等，需要在随访中给予一定的纠正，使得正确的牵引力可以一直持续到二期手术前。本组有两例因为术后一段时间的失访，在二期手术前发现该外固定支架均无法提供正确的牵引和支撑，最终导致功能未达到优良。

总之，弹性克氏针外固定支架急诊应用于开放性近节指骨缺损是一种有效、经济的方法，适合推广。

参考文献

1.潘达德,顾玉东.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,(3):130-135.

2.洪建军,高伟阳,陈星隆等.一期植骨加内固定治疗手部开放性骨缺损[J].中华手外科杂志,2005,(2):103-104.

3.韦加宁.提高手部肌腱粘连松解手术疗效的若干问题[J].中华手外科杂志,1996,(2):65-67.

4.钱俊,张全荣,芮永军等.微型外固定系统在手部关节内骨折治疗中的应用[J].中国现代医学杂志,2013,(3):83-86.