ICU病人压疮危险因素量化评估表的设计与临床应用

ICU病人压疮危险因素量化评估表的设计与临床应用

李绮吴映红张德辽陈正琼陶莲德林萍

李绮吴映红张德辽陈正琼陶莲德林萍（宜宾市第二人民医院四川宜宾644000）

【中图分类号】R642【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)15-0141-02

【摘要】目的探讨一种适合ICU病人病情特点的压疮预测评估工具，方便临床护士的操作应用，最大限度降低ICU病人压疮的发病率。方法根据压疮危险因素结合ICU病人的特点，设计ICU病人压疮危险因素评估表。根据既往的压疮病人情况制定危险分数段，对701例ICU病人实施分级护理。结果701例中发生压疮3例，压疮发病率0.43％。结论“ICU病人压疮危险因素量化评估表”适合于ICU病人压疮的风险预测，能有效控制ICU病人压疮的发病率，提高临床护理质量。

【关键词】压疮ICU评估表护理

DesignandclinicalapplicationofquantifiedassessmentscaleofriskfactorsofpressuresoreforpatientsinICU.

【Abstract】ObjectiveToexploreapredictingpressuresoreassessmentscalesuitableforthecharacteristicsofpatientsinICU,tofacilitatetheapplicationofclinicalnursesandminimizetheincidenceofpressuresoresforpatientsinICU.MethodsBasedonpressuresoreriskfactorswiththecharacteristicsofpatientsinICU,pressuresoreriskfactorsassessmentscalepatientsinICUwasdesigned.Accordingtopreviouspatientswithpressuresores,riskscoressectionsweredelimited,andthegradecareswereimplementedon701patientsinICU.Results3of701patientshadpressuresores,pressuresoresincidencewas0.43%.Conclusion“pressuresoreriskfactorsquantifiedassessmentscaleonpatientsinICU”wassuitableforriskpredictionofpressuresorepatientsininICU,caneffectivelycontroltheincidenceofpressuresoresandimproveclinicalqualityofcare.

【Keywords】pressuresoresICUassessmentscaleCare

压疮(pressuresore)又称压力性溃疡(pressureulcer，PU)，为临床护理常见并发症。预防压疮一直是临床护理工作的重点，特别是在ICU，其压疮的发病率明显高于普通病房。Paul等[1]发现，ICU内压疮发病率为1％～56％，是普通病房的2倍～3倍。所以，及时评估ICU病人发生压疮的危险度，及时采取措施，显得更为重要。我们根据压疮危险因素结合ICU病人的特点，设计ICU病人压疮危险因素评估表。2008年9月～2010年12月应用此评估表对701例ICU病人实施压疮危险因素的量化评估和分级护理，并对高危风险以上人群进行了重点预防，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1临床资料

本组病例701例，男435例，女266例。年龄12岁～94岁，平均52.6岁。第一诊断：脑溢血24例，急性心肌梗塞36例，重症肺炎9例，感染中毒性休克21例，急性重症胆管炎17例，急性重症胰腺炎31例，颅脑损伤79例，胸部外伤19例，多发骨折309例，脊柱骨折156例。

2方法

2.1ICU病人压疮危险因素评估表的设计

根据Braden评分量表和Norton评分量表的内容及评估方法，通过查阅相关文献资料结合ICU病人的特点，设计成“ICU病人压疮危险因素评估表”（表1）。

表1ICU病人压疮危险因素量化评分表

2.2分级护理

根据既往的压疮病人情况制定危险分数段，极度风险≤13分，高度风险13.1～18分，中度风险18.1～23分，轻度风险23.1～28分。

2.2.1极度风险组

主要护理措施：①避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；②使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；③取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；④避免一切不良因素对皮肤的刺激，如钮扣、导联线、呼吸机管路等；⑤保护好约束部位的皮肤，松紧适宜，定时检查。

2.2.2高度风险组

主要护理措施：①避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；②使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；③根据病情适当缩短翻身时间，骨隆凸处垫软枕保护，足跟悬空，头枕水囊；④易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆凸、足跟处，应随时检查有无异样。

2.2.3中度风险组

主要护理措施：①使用气垫床、软枕、翻身单、水囊等压疮保护性用具；②定时翻身，叩背，侧卧时侧倾30°，避免90°直立；③保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；④检查各种导线、管路是否打折或压于身下。

2.2.4轻度风险组

主要护理措施是加强基础护理：保持床单位平整、干燥和病人皮肤清洁。为病人制定详细的翻身计划，每次更换体位时避免拖拽动作，将身下布垫拉平，检查皮肤情况。如潮红或发紫需增加翻身次数，翻身后检查有无管道、导联线等压在身下，骨突处垫软垫，在病人足部与床尾板之间加用特制的海绵垫，防止足部与床板接触受压。病人身体下滑，足部抵至床板时要及时上抬病人身体。

2.2.5不能翻身时的护理

严重骨盆骨折和双下肢均有骨牵引的病人通常不能翻身，将病人安置于交替充气垫的硬板床上，保持床单平整、干燥，必须搬动时可用腹带固定骨盆，保持动作协调一致，轻抬轻放，病情允许时1～2次／天使臀部离床面约10cm，用温热水擦洗，快速用电吹风吹干，涂上爽身粉，保持清洁干燥。必要时在骶尾部给予压疮敷料预防性保护。双下肢骨牵引病人应特别注意会阴部有无压迫，在此部位用厚敷料垫保护。

2.3建立压疮评估小组，全员培训

压疮评估小组成员包括护理部副主任1名（任组长）、ICU护士长1名、骨干护士3名。根据评分表内容，对全科护上讲解评分细则，变异情况处理，并通过个案讲座的方式来把握具体测量的准确度。同时对各种预防干预措施进行培训，如正确的翻身方法，各种体位的摆放要点等。经考核确认所有护士对量表及预防措施掌握后正式启用量表。评估小组成员还须通过不断学习，更新观念，避开压疮认识和护理的误区，使得评估结果真实、可信。

2.4对病人进行评估，建立严格的交接班制度

对新入ICU的病人按评估表内容在4h内进行第1次评估。对极度风险组和高度风险组每天晨会后评估1次，对中度风险组和轻度风险组每2天晨会后评估1次。设制“ICU病人皮肤情况交接班记录单”，内容包括床号、姓名、年龄、诊断、压疮危险因素评分情况、评分时间、体位、皮肤情况、特殊护理措施实施情况等，进行每班交接。

3结果

本组共发生3例压疮，发病率0.43％。病例组成：急性心肌梗塞心源性休克合并糖尿病1例，入ICU4天死亡；感染中毒性休克合并糖尿病1例，入ICU6天后转出；多发骨折（有骨盆骨折，合并胸外伤和糖尿病）1例，入ICU5天死亡。

4讨论

4.1ICU病人压疮危险因素的评估

现有的压疮危险因素评估量表中没有一个是专门为ICU病人设计的[2]。ICU病人是一个特殊的群体，这些在普通病房的病人中信度和效度尚不可靠的量表，应用到ICU病房其可靠性就更值得怀疑了[2]。就压疮发生的机理而言，引起ICU病人压疮的危险因素和普通病房的病人是一样的。但是，对ICU的危重病人来说，常常会同时存在多种危险因素，而且彼此相互影响。Batson等[3]研究了51例ICU病人，发现5个因素和压疮发生显著相关：肾上腺素／去甲肾上腺素输入，糖尿病，活动受限，血流动力学不稳定，制动体位和限制翻身。有一些研究提到病情的严重程度和压疮发生的相关性，但没有一个量表把这一点考虑在内[1，4～6]。崔亚林等[7]认为，Braden量表中活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力4个项目不够直观、具体。我们根据Braden评分量表和Norton评分量表的内容及评估方法，通过查阅相关文献资料结合ICU病人的特点，设计出“ICU病人压疮危险因素评估表”。该评估表中每个项目都是记数指标，在短期内只有带管时间、休克和血浆白蛋白浓度是可变量，随病情的变化而改变。既考虑到病情的严重程度以及病情的变化情况又直观、具体，评估极为方便。

4.2ICU病人皮肤情况交接班记录单

交接班记录单既规范了护理文件的书写又使各班责任明确，从客观上加强了责任心，使压疮预防的连续性成为可能。压疮的预防是多环节、多过程的，特别是夜班护理人力缺乏或对于工作时间短、经验不足的护士，记录单的使用能够及时提醒、督促各班按照专科护士白天对病人的评估和预防措施实施相应护理。我们使用的经验充分证明了这一点。

4.3规范预防压疮的管理

“ICU病人压疮危险因素量化评分表”和“ICU病人皮肤情况交接班记录单”是科学防治压疮的管理方法。①调动了护士防治压疮的主观能动性，通过入ICU时评估，使护理人员掌握了病人存在发生压疮的危险因素及其危险程度，并提醒各级护理人员加强责任心，采取有效的针对性防范措施，达到了预防和控制压疮发生的目的。②通过对病人入ICU时和入ICU后定期针对病人压疮发生的危险性进行科学评估，对其进行重点预防，使有限的资源得到合理分配和利用，提高了预防压疮的有效性。③详实的书面记录既规范了护理文件的书写，又是循证护理的充分体现和保证。

Paul等[1]报道ICU压疮发病率是1％～56％，本研究中，压疮的发病率是0.43％，这除了与科学的防范措施有关外，与ICU的病人平均住院日短也有密切关系。

参考文献

[1]PaulJB，KellerA．Pressureulcersinintensivecarepatients：Arenewofrisksandprevention[J]．IntensiveCareMed，2002，28：1379-1388．

[2]苏春燕.ICU病人压疮危险因素及其评估工具[J].护理研究,2005,19:1695-1697.

[3]BatsonS，AdamS，HallG，eta1．Thedevelopmentofapre％sureareascoringsystemforcriticallyillpatients：Apilotstudy[J].IntensiveCritCareNurs．1993,9:146-151.

[4]ClonghNA．Thecostofpressureareamanagementinanintensivecareunit[J].JWoundCareMed,1994,94:661-666．

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[6]吴勤,王鹏巨,王玲,等.严重创伤与急性压疮的相关性研究[J].南方护理学报，2000,7(2):2-3．

[7]崔亚林,周春霞,孙网风.骨科压疮危险因素量化评估表的设计与临床应用[J].护理研究,2008,22:895-896.