消化性溃疡的治疗体会

消化性溃疡的治疗体会

鞠翠芬

鞠翠芬（辽宁省鞍山市第三医院家庭病房辽宁鞍山114031）

【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0258-02

【关键词】消化性溃疡

消化性溃疡发病率高，是我国人群中常见病之一。病因复杂，迄今尚未完全明了，存在许多种学说，但都不能单独解释溃疡发生的全部。

治疗药物众多，尤其是近年来新药不断出现，使治疗该病的药物选择性大大增加。与此同时带来了一些不良反应，如盲目追求新药，增加了患者的经济负担。多重用药导致了不良反应的增加，不合理配伍导致了对疗效的影响等。为此笔者对近年来消化性溃疡的治疗进行了一些初步探讨。现体会如下。

1抗酸治疗

质子泵抑制药（protonpumpinhibitor，PPI）质子泵抑制药即H+/K+-ATP酶抑制剂，它是瑞典ABHassle公司实验人员在偶然中发现苯并咪唑的衍生物可以抑制双丁酰环磷腺苷刺激兔和豚鼠离体的胃腺分泌胃酸的作用，提出了这些药物可能抑制壁细胞酸泵的假说。经过对这些衍生物的筛选发现了第一个质子泵抑制剂（PPI）可明显减少胃酸分泌。

1.1奥美拉唑，奥美拉唑是1979年应用于临床，具有强大的抗酸作用。口服一周后，胃酸分泌被明显抑制。其作用强，止痛速度快，持续时间长，疗效短，常用量为每次20mg,每天2次，口服，主要适用于十二指肠溃疡和胃溃疡，也可用于反流性食管炎等。PPI和H2受体拮抗剂相比，能使溃疡愈合更快，但停药后仍有复发的可能，使溃疡不能根治。

1.2兰索拉唑1992年首先在日本研制，为第二代PPI。本品的抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。

2幽门螺旋杆菌（HP）

自从幽门螺杆菌被发现在胃内存在以后，已被认为是胃炎和溃疡发生，也是溃疡复发的主要因素之一。伴有Hp感染的消化性溃疡病人，除用抗胃酸分泌治疗外，均需积极给予抗菌治疗以根除幽门螺杆菌。治疗Hp感染的方案很多，疗程长短不一。对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除是指药物治疗结束后至少四周无Hp复发。临床上要达到HP根除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外敏感试验表明，在中性PH条件下，HP对青霉素类、氨基糖类、头孢菌素类、氧氟沙星、大环内酯类、利福平等高度敏感。由于大多数抗菌药在胃内低pH值环境中，

不仅活性降低，还不易穿透黏膜层作用于细菌。因此，Ｈp感染不易清除。迄今为止，尚无单一药物能有效抑制Ｈp。

３胃黏膜保护剂

黏膜保护剂主要用于胃溃疡及十二指肠溃疡胃酸偏低者。主要有硫糖铝（sucralfate）、胶态次枸橼铋（CBS）、醋氨己酸锌（zincacexamate）等。硫糖铝、醋氨己酸锌和胶态次枸橼铋都形成复合物，在溃疡面形成保护性屏障，阻止胃酸、胃蛋白酶的侵蚀，抑制胃蛋白酶活性，刺激黏膜前列腺素E2的合成，增加胃黏膜血流，加强黏膜的防御功能，与表面生长因子作用，促进上皮生长及加速溃疡愈合。醋氨己酸锌同时具有抗Hp作用。而米索前列醇（misoprostol，商品名喜克溃）是天然前列腺素E的类似物。前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠道黏膜的防御能力，并可抑制组胺刺激cAMP产生，减少胃酸分泌，常用于非甾体消炎药（NSAIDs）服用者，以预防或减少溃疡的发生。硫糖铝常用混悬液，剂量为5ml（含1.0g）；胶态次枸橼铋120mgqid，饭前服用；醋氨己酸锌300mgtid，4～6周为1个疗程。

4联合治疗

4.1病例选择90例患者治疗前均明确诊断为消化性溃疡，随机分为两组。三联两组疗法46例，男30例，女16例，年龄20-60岁，平均40岁。平均病程4.3年；其中胃溃疡16例，十二指肠球部溃疡24例，复合性溃疡6例。四联两周疗法44例，男28例，女16例，年龄25－64岁，平均44.2岁。平均病程4.8年；其中胃溃疡18例，十二指肠球部溃疡22例，复合型溃疡4例。

4.2三联两周疗法奥美拉唑20ｍg，一天两次；阿莫西林500ｍg，一天三次；甲硝唑0.4，两天，一天两次。连用两周，四周后复查，溃疡愈合率达到89％以上，Hp根除率达86%以上。

4.3四联两周疗法，即标准铋三联：奥美拉唑20mg，一天两次；阿莫西林500mg,一天三次；甲硝唑0.4，一天两次；胶体果胶铋200mg,一天四次。连用两周，四周后复查，溃疡愈合率达92%以上，Hp根除率也达90%以上。

4.4疗效判定用药两周后，四联两周疗法溃疡愈合率达92%以上，Hp根除率也达90%以上。和三联两周疗法的溃疡愈合率89%，Hp根除率86%相比，四联两周疗法愈合率和根除率明显优于三联两周疗法。

5讨论

消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，是由于胃、十二指肠黏膜侵袭因素和黏膜自身防御-修复因素之间失衡所致，当侵袭因素增强，自身防御-修复因素减弱时，可出现溃疡。消化性溃疡的治疗一般采用综合的治疗措施，其策略是减少侵袭因素，增强黏膜防御能力，使两者达到生理平衡。多年来治疗溃疡侧重于减少胃酸。

1982年Hp被发现后已被认为是胃炎和溃疡发生，也是溃疡复发的主要因素。Hp凭借其独立因子作用诱发胃和十二指肠黏膜发生炎症和免疫反应，损伤局部黏膜的防御修护系统；另一方面，Hp感染科增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃及十二指肠黏膜损害和溃疡形成。杀死Hp后顽固性溃疡可愈合，可以大大降低溃疡的复发率。因此，目前认为Hp是溃疡的一个主要病因。1994年美国国内卫生研究院召开的会议，认为溃疡病无论初发或复发，凡Hp阳性的除抑酸治疗外，都应该进行根除Hp的治疗。根除Hp已成为治疗Hp溃疡的必要措施。因此，现在治疗溃疡病的方案应是既能促进溃疡愈合又能根除Hp。Hp一旦被根除，再感染率可大为降低。

以奥美拉唑为基础的四联两周疗法可获得较高的溃疡愈合率和Hp根除率，且安全性较高。奥美拉唑其抑酸原理是可特异性的抑制壁细胞泌酸的最后环节H+/K+-ATP酶的活性，使H+不能由壁细胞内转运到细胞外及在胃腔中形成胃酸。奥美拉唑在联合用药时，为不耐酸的抗生素发挥作用，提供了较好的PH值环境，协同根除幽门螺旋杆菌感染。克拉霉素属新一类的大环内酯类药物，在酸性环境中较稳定。是已知抗生素中对幽门螺旋杆菌作用较强的药物之一。但应注意幽门螺旋杆菌对甲硝唑、卡拉霉素易产生耐药性、故同一病人，此类药物只能用一次。胶体果胶铋除保护胃黏膜还具有杀灭Hp的作用。因此，四联两周疗法对于消化性溃疡可取得较好的疗效。