主动脉球囊反搏术联合床旁血滤治疗心源性休克并急性肾功能衰竭病人的护理体会

主动脉球囊反搏术联合床旁血滤治疗心源性休克并急性肾功能衰竭病人的护理体会

赵琳洪秀琴

赵琳1洪秀琴(大连市中心医院116033)

【摘要】目的探讨运用主动脉球囊反搏术（IABP）联合床旁血滤治疗心源性休克合并急性肾功能衰竭的护理体会[1，2]。方法回顾分析10例心源性休克患者并急性肾功能障碍患者利用IABP联合床旁血滤进行治疗与护理。结果治疗成功率70%。7例患者心功能改善，顺利拔除球囊导管，IABP平均辅助时间为70±15.5h，床旁血滤时间平均为82±22.7h，3例患者病情危重死亡。无1例出现相关并发症。结论发生急性肾功能衰竭增加心源性休克患者死亡率。早期识别心源性休克，配合医生在无菌操作下置入IABP导管，给予IABP辅助治疗并利用床旁血滤改善肾功能，预后可明显改善。

【关键词】心源性休克IABP肾功能障碍床旁血滤护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0107-02

AorticballooncounterpulsationcombinedbloodfiltrationinthetreatmentofcardiogenicshockandacuterenalfailurepatientsnursingexperienceDaliancentralHospitalLinZhao1HongXiuqin【Abstract】ObjectiveToexploretheuseofintraoperativeintra-aorticballooncounterpulsation(IABP)jointbedsidebloodfiltrationtreatmentofcardiogenicshockwithacuterenalfailurenursing.MethodsRetrospectiveanalysisof10casesofpatientswithcardiogenicshockandacuterenaldysfunctioninpatientswithjointuseofIABPbedsidebloodfiltrationtreatmentandcare.ResultsThetreatmentsuccessrateof70%.thesuccessfulremovaloftheballooncatheter,theIABPaverageauxiliarytimeof70±15.5h,bedsidebloodfiltrationtimeisanaverageof82±22.7h,7patientsimprovedheartfunction,asmoothremovaloftheballooncatheter;3patientsincriticalconditiondied.Noonecasesrelatedcomplications.ConclusionAcuterenalfailureincreasethemortalityofpatientswithcardiogenic.Earlyrecognitionofcardiogenicshock,withadoctorinasterileoperatingthenewIABPcatheterinsertion,giventheseofIABP-assistedbedsidebloodfiltrationtreatmentandimproverenalfunction,theprognosiscanbesignificantlyimproved.

【Keywords】Intra-aorticballonpumpCandiogenicshockAcuterenalfailureContinuousbloodpurificationNursingcare

1.原理

主动脉球囊反搏（intra-aorticballonpump，IABP）是一种通过机械辅助对心脏进行急救的方法，疗效优于药物。通过股动脉放置一球囊导管在左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，心脏舒张期气囊充气，心脏收缩前气囊放气，以达到辅助心脏泵血的作用[3]。有文献报道[4]，用IABP中，约20%的患者会出现不同程度的并发症，恰当的护理可预防或及时发现并发症，提高IABP成功率。连续性肾脏替代治疗（contunuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）由于其血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化小，血液动力学稳定[5]，能够缓慢、持续、等渗地清除体内多余水分和炎性介质，是一种连续性的体外血液净化疗法，已广泛应用于危重病的抢救中。

2.临床资料

2.1一般资料：2009年1月至2011年6月共收治心源性休克合并急性肾功能衰竭者10例，男性6例，女性4例，年龄最大的79岁，年龄最小的56岁，平均年龄62.8岁。

2.2方法。10例患者在出现心源性休克后均出现急性肾功能衰竭，并在血管活性药物作用效果不佳的情况下，给予IABP辅助治疗，及床旁肾脏替代治疗。

2.3结果。7例患者行IABP联合CVVH治疗后心功能、肾功能逐渐改善、恢复。心排指数>2.2L/（m2.min），血管活性药物逐渐减量并停用，顺利拔除球囊导管，应用时数70±15.5h，CVVH时间82±22.7h，尿量逐渐增加，血尿素氮、肌酐均有改善；3例患者因病情危重死亡。无一例出现IABP相关并发症。

3.护理

3.1监测项目。

3.1.1IABP常用的有两种触发方式：心电触发和压力触发。因此需严密观察心律、心率及QRS波形的变化，确保R波波幅大于0.5mv。如出现心电波形改变或消失，或不能有效触发，应立即查找原因及时纠正。如因出现心律失常不能触发反搏泵，应立即通知医生处理，必要时更换触发模式。

3.1.2血液净化开始后，定时、定部位、定仪器查血气和血液生化、电解质、血糖变化，观察血滤机运行状态。观察并记录血滤机上各压力（动脉压、静脉压和跨膜压）的变化、血流量，记录置换液量和超滤量。

3.2生命体征的监测在IABP辅助及床旁血滤期间要密切监测血压、反搏压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压的变化等。球囊反搏后，如患者动脉收缩峰值压、舒张末期压较反搏前降低，而平均压升高，则说明反搏有效。密切观察反搏波形，波形改变或消失，应及时排查有无导管移位、球囊破裂及触发失灵等异常；床旁血滤治疗后，血液流入体外循环，可引起血压下降，护士要密切观察并记录，发现异常要及时报告医生处理。压力传感器的位置随体位改变而及时作出调整，保证与右心房在同一水平，确保各压力监测准确性。

3.3出凝血时间的监测IABP辅助及床旁血滤期间要监测出凝血时间。要求为正常的1～2倍[6]，若出现置管处或皮肤穿刺点持续渗血、咯血、呕吐咖啡样物、黑便等表现，应及时通知医生，给予处理。

3.4导管的护理。

主动脉球囊导管及血滤导管具有插管迅速易于固定，对病人损伤少，痛苦少等优点，最常见的并发症是感染，因此插管处的无菌操作及严谨的护理很重要。

3.4.1球囊导管护理：采取正确的体位，保持球囊导管管路通畅，避免管路打折、扭曲等。定时用肝素盐水冲洗压力管道，以避免血液反流形成血栓致导管堵塞。严密观察球囊导管各连接处有无松动、脱落、漏液及血液反流等现象，发现异常及时处理。IABP治疗期间，床头摇高不超过300，穿刺侧下肢应保持伸直，用透明宽胶布将导管纵向固定于大腿内侧，采取轴线翻身法翻身，以保证躯体与下肢始终成一直线。

3.4.2血滤导管护理：妥善固定穿刺导管和血滤管路，并班班交接，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，保持管路通畅，有报警及时处理。血液净化结束后，需要保留导管的病人，用生理盐水3ml加肝素一支，按照导管容积（一般在管壁上可找到）从两粗腔分别推注后，夹闭，消毒导管口末端，再用无菌纱布包扎妥善固定。

3.5拔除导管的护理

拔除球囊导管的护理。拔管前向患者说明相关注意事项，避免因患者情绪紧张诱发冠状动脉痉挛和迷走神经反应性增高。在排尽球囊内气体后，手指按压穿刺处上方，将球囊导管连同套管一起拔出，并让动脉血冲出数秒，将可能附着在管壁的血栓轻轻带出，然后徒手局部压迫止血20～30min，然后予加压带加压包扎，卧床24h，以确保完全止血，并注意患者生命体征及经常检查穿刺部位有无渗血及皮下血肿。

3.6常见并发症的护理

3.6.1IABP常见并发症下肢缺血及动脉栓塞、感染、局部出血及血肿、球囊破裂的观察。护士应注意观察插管一侧下肢的动脉搏动、温度、颜色及感觉，并比较双侧足背动脉的搏动情况等变化。IABP患者为防止发生下肢缺血坏死，应适当抗凝。严格无菌操作，所有接头都必须用肝素帽盖住，每日更换，预防感染。

3.6.2床旁血滤并发症凝血、溶血、出血、空气栓塞、水、电解质紊乱、高血糖、低体温、感染等是床旁血滤常见并发症。做好预防工作，如出现病人寒战、高热、血糖增高、电解质紊乱等应及时同时一声，给予处理出凝血时间延长或不够会导致体外出血或凝血，护士应严密观察病人有无牙龈出血、皮肤出血点或出现瘀斑、淤紫现象。保证血滤管路各连接处应紧密相连，勿松脱等。

3.7心理护理[7]。心源性休克患者常有濒死感，加之患者全身插有各种管道，如股动脉插管行IABP，深静脉留置静脉导管行血流动力学监测及床旁血滤，甚至还有患者需行气管插管机械通气等治疗，易产生无助感，情绪低落，存在恐惧、焦虑、消极心理。护理人员应注意为患者进行心理疏导，给予精神鼓励，讲解各种管道的作用及需要配合的注意事项，取得患者的理解和配合，使其达到最佳的心理状态，以配合治疗，增强其战胜疾病的信心。对于烦躁不配合的患者，可适当给予镇静和保护性约束，以避免患者拔除各种管道。

3.8加强基础护理IABP联合床旁血滤治疗患者有条件应单间隔离。这样的治疗对患者的活动限制比较大，因此应定时给患者翻身（或使用自动翻身床垫），适当按摩和被动活动肢体，保持床铺清洁整齐，及时更换湿污的床单、被套、病员服。应成立导管护理小组对IABP导管穿刺处和血滤针穿刺处进行消毒换药。如病人带有气管插管，应进行口腔护理和随时吸痰，加强患者的营养支持。

4.讨论

心源性休克多为继发而来，多心脏由于泵衰竭所致，常见于急性心肌梗死患者，单纯血管活性药物不能维持有效血液，且有可能加重心脏负荷，使心力衰竭加重，同时心源性休克患者的肺部感染的发生率很高，应用抗生素会增加肾脏、肝脏的负担，甚至造成脏器衰竭，出现急性肾功能的改变。10例心源性休克合并急性肾功能障碍患者，其中有3例相继发生了肝衰，发生肝衰的3例患者死亡，提示肝脏衰竭是心源性休克诱发的多脏衰的终末阶段[8]。心源性休克患者合并急性肾功能衰竭患者，IABP通过提高冠状动脉和脑动脉血流灌注，降低左心室后负荷，增加心搏量而起到良好的作用。联合床旁血滤治疗可很好的改善肾功能。在治疗过程中恰当的护理，加强病情监护，维持呼吸、循环功能稳定，密切监测血流动力学参数的变化并及时调整，对患者的康复显得尤为重要。通过总结IABP联合CBP的护理要点，预防或及时发现并发症并作出相应处理，可缩短患者住院时间，促进患者早日康复。

参考文献

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[2]彭银燕，邝沛玲，符霞.连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗慢性肾功能衰竭合并心力衰竭患者的疗效观察及护理[J].现代临床护理，2010,9（11）：36.

[3]杨春万，李展鹏，冯新武，张聪.主动脉内球囊反搏术治疗心源性休克.岭南心血管杂志[J].2006，12(10):357-359.

[4]刘彦梅.主动脉球囊反搏术治疗心肌梗死合并心源性休克的护理体会.血栓与止血学，2010,16（1）：33-34.

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[6]陈晓莹，冼慧婵，邓少莲.连续性静脉-静脉血液滤过治疗在ICU的监测及护理[J].现代医院，2009,9（12）：81.

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[8]郭军，盖鲁粤，杨庭树，刘宏斌，王禹，陈练.联合应用机械通气和主动脉球囊反搏治疗心源性休克[J].中国急救医学，2007，27（3）：215-217.