不稳定膀胱的诊断及治疗研究进展

不稳定膀胱的诊断及治疗研究进展

陈佳孙香娟常克张丰华向红

1成都中医药大学四川成都610075；2成都中医药大学附属医院四川成都610072

【摘要】对不稳定膀胱的诊断和治疗做出归纳，展望其未来治疗方向，为研究不稳定膀胱相关疾病者提供借鉴。

【关键词】不稳定膀胱；诊断；治疗

1987年国际尿控协会将不稳定膀胱（USB）定义为膀胱充盈期内，自主或诱发地产生一种患者无法主动控制的无抑制收缩。不稳定膀胱意味着膀胱在持续低压下不能储存足够的尿液。临床上多表现为尿频、尿急和（或）急迫性尿失禁或夜间遗尿等[1]。发达国家逾8000万人受此病困扰，超过阿尔茨海默氏病和骨质疏松症。此症如在儿童中发生则又称为儿童不稳定膀胱或持续性婴儿膀胱。多见于5～l2岁儿童，其检出率可高达11.5%。长期反复的逼尿肌失抑制性收缩导致膀胱内压增高、膀胱扩大、憩室形成和反复泌尿道感染，至中晚期常出现膀胱输尿管反流，继而损害肾功能。

1USB的诊断

目前尿动力学检查是唯一客观证实USB及进行疗效观察的检查手段。但USB的诊断应根据病史、体征、榆查结果综合判断。在尿动力学检查提示USB后还应进行尿常规、腹平片、泌尿系超声、膀胱尿道镜等相应检查，以明确小稳定是否继发于感染或是由于结石、肿瘤等疾病引起。有神经功能障碍者应行全面的神经系统检查。需要指出的是，尽管膀胱测压就可以证明USB是否存在。仍应进行全面的尿动力学检查以排除可能存在的尿道出口梗阻和尿道括约肌功能不全等病变[2]。

1.1诊断手段[3]：目前常用的诊断手段主要有传统尿动力学检查及动态尿动力学检查。二者区别在于：（1）充盈期压力增加较低，即使在传统尿动力学检查中表现为低顺应性；（2）排尿压力增大；（3）膀胱容量相似或减少：（4）诊断尿失禁的能力提高；（5）测定逼尿肌无抑制收缩的能力提高：（6）传统尿动力学检查存在低顺应性的患者，其动态尿动力学检查的逼尿肌活动幅度与上尿路扩张程度相关。相当一部分患者在传统尿动力学检查中只检测到轻微异常，但在动态尿动力学检查中检测出逼尿肌不稳定，由于这是在目然状态下检查到的，结果应是可信的。

1.2USB量化比较及疗效评价[4]：（1）逼尿肌活动指数（DAI）：vanWaalwiJkvanDoorn等人提出用DAI来判断和比较逼尿肌不稳定的程度。其敏感性为0.84．特异性为0.73。但由于动态尿动力学监测不能测知实时膀胱容量。故DAI可能并不适用于传统的尿动力学检查。（2）采用无抑制收缩时曲线下的面积（A）／充盈期持续时间（T）为USB分级参数。目前对于USB的分级还没有公认的“金标准”。故很难判断哪种方法更好。

1.3鉴别诊断：通过膀胱内灌注20ml4%的利多卡因来快速区分逼尿肌反射亢进和其他USB患者。此外对于女性患者，可经阴道B超其平均膀胱壁厚度大于5mm并排除出口梗阻者可诊断USB。

2USB的治疗

目前对于USB的治疗有不少报告。但总的说来均不太满意，现将主要的治疗方法归纳如下：

2.1药物治疗

2.1.1抗毒蕈碱类药物：美国医疗卫生政策研究局（AHCPR）仍推荐以Oxybutinin（奥昔布宁）为代表的抗毒蕈碱类药物为治疗USB的首选方案。但临床上有许多病人无法忍受该类药物的口干、便秘等副作用而退出治疗。近年来为提高患者的耐受性，学者们重点研究了新的给药方式和新的药物剂型。主要采用膀胱内灌注、经皮给药及经直肠给药。新的剂型方面，已有Oxybutinin缓释剂上市（DitropanXL）。该剂型采用了OROS技术，可在24h内恒速释放药物以保持血药浓度。达到降低副作用的目的。Ⅲ期临床试验表明，使用DitropanXL后患者症状完全缓解率在41%～50%之间。而常规Oxybutinin组缓解率一般在28%～40%之间，可见DitropanXL耐受性更好，副作州更少，二者效力则大致相等。Tolterodinet（托特罗定）是一种强效M受体拮抗剂[5]。对膀胱M受体具有高度选择性和专一性。而对其他神经递质的受体和潜在细胞靶点（如钙通道）的作用或亲和力很弱，对人逼尿肌收缩的atropine抵抗部分也无抑制作用。它对膀胱的亲和性和抑制作用均强于唾液腺。Darifenacin这是一种最新研制的M3受体特异性拮抗剂．其与M3受体的亲和性较M2受体强11倍.然而目前该药的资资料很少，仍需更多的RCT资料来验证其疗效。此外其他如Solifenacin、Trospiumchloride、Imidafenacin等产品也是目前研究的重点。

2.2.2钾离子通道开放剂：人类膀胱平滑肌细胞上存在着ATP敏感的钾离子通道。钾离子通道开放剂可开放钾离子通道，增加膜电位（超极化），使胞膜和细胞敏感性降低，对兴奋性刺激的耐量力增加，稳定性提高。但由于ATP敏感的钾离子通道缺乏特异性，使该类药物应用受限。研究发现第一代药物Cronakabm、Pinacidil可减少膀胱颈梗阻DI所引发的膀胱自主收缩[6]，前者还能降低实验鼠的排尿压力；后者可以减少膀胱平滑肌对乌拉坦和钾离子的敏感性，0.3mg／kg即可完全消除梗阻猪膀胱充盈过程出现的不稳定收缩而不影响膀胱排尿过程。但因特异性差，其抑制血管的作用是抑制逼尿肌的8～20倍；且临床试验中已使血压降低的剂量对膀胱毫无作用。第二代ATP敏感性钾通道开放剂ZD6169、Keveromakalin，能明显改善尿频、尿急、急迫性尿失禁等症状无心血管作用，对治疗DI有重要价值。A一278637的膀胱选择性是其他KATPCOs的5～6倍。ZM226600作为一种新型的K（ATP）通道剂，动物实验表明其作用不仅优于Oxybutinin，且血管副作用小，但作用时间较短可能是其今后要解决的一个问题。

3.钙离子拮抗剂：该类药物治疗DI已有数十年的历史，能有效地阻滞细胞膜上的钙离子通道，减少和减缓钙离子向细胞内移动，起到阻断逼尿肌的兴奋一收缩耦联作用，从而减轻或减少逼尿肌的不稳定收缩。目前临床常见药物有黄酮哌酯、尼莫通、异搏停、硝苯吡啶等。但临床应用结果显示心痛定、异搏停等药物治疗DI虽能一定程度缓解临床症状，但并不能完全消除DI，其原因可能与这类药物均为L型（尚无T型）有关。

4.其他：膀胱内注射A型肉毒杆菌毒素（botulinumtoxinA，BTXA）于2003年已成为美国治疗USB的新动向。此外，选择性β3受体激动剂BRL37344A，CL316243；NK受体拮抗剂、消旋酸奥昔布宁、软骨细胞一藻酸凝胶混悬剂（Chondroge1）、HCT1026和Situs1-OXY／UROSinfuso等药物也正处于研制与开发过程中，皆有可能成为治疗USB的新药物。

2.2膀胱训练：膀胱训练治疗USB可望获得一定的疗教，且未见有副作用报道，但目前缺乏高质量的RCT资料，尚无法对膀胱训练和药物治疗进行比较。

2.3电刺激治疗：1nterStim系统是目前最为成功的电刺激治疗方案。目前我国北京等地初步升始应用这一技术。

2.4膀胱灌注：膀胱内药物灌注有两种策略．一是阻断盆神经逼尿肌间的乙酰胆碱传递．可使用Oxybutinin、atropine等；二是阻断传入神经以破坏引起逼尿肌收缩的反射弧，可使用局麻药、辣椒索或类似物、树脂毒等。

2.5手术：USB患者仅在保守治疗均无作用的情况下才考虑手术。一般有去神经手术，膀胱扩大术，逼尿肌部分切除术，尿流改道等术式。

2.6中医疗法：中医认为膀胱功能异常，可见尿频、尿急、尿痛，或小便不利、尿少、尿闭，或尿失禁、遗尿等症。根据现代医学对于USB的定义和症状特点描述，USB属于中医“遗尿”或“淋证”中的“气淋”、“劳淋”范畴[7]。本病病位在膀胱与肾，病性肾虚为本、膀胱热为标，与脾气虚、血瘀等关系密切。

2.6.1中药治疗：目前临床上常见的USB中医辨证分型主要有湿热蕴结、下焦瘀热、阴虚内热、水气内停、脾肾气虚、脾肾阳虚等。中药立法主要有清热利湿、化瘀通淋、止血去痛、滋阴清热、温补脾肾、温阳利水、升提固涩等。小蓟饮子、知柏地黄丸、真武汤、缩泉丸为常用方剂[8]。

2.6.2针灸疗法：目前治疗USB针灸疗法主要有针刺、灸法、电针、穴位注射疗法等。有资料显示，足三里、三阴交、阴陵泉、中极、金门、气海、关元穴针刺及温和艾灸有助缓解症状。此外，电针刺激及穴位注射654—2、硫酸阿托品、VitK、黄体酮均取得了良好的临床效果[9-10]。

此外，尚有中药灌肠、膀胱冲洗、敷脐、足浴、穴位药敷、按摩、熏香等外治疗法，在临床上都收到了较好的疗效，无疑极大的丰富了DI的治疗手段和方法。

3结语

目前USB的诊疗效果尚不满意，然而随着研究手段的不断丰富、诊断技术和治疗方法的不断进步，人们对该病的认识也将不断深入。目前我国本学科研究教为深入的学者宋波教授则提出从病因研究的主要方向展望DI治疗策略的新思路。并认为除了目前临床常用方法——去除病因之外，阻断起病原因引起逼尿肌兴奋的中间环节、降低逼尿肌的兴奋性和阻断逼尿肌细胞间的兴奋传递都将是有效治疗膀胱不稳定的方法。

参考文献：

[1]王瑾，李海潮，李荣军，等.尿动力学检查在经尿道前列腺切除术后下尿路症状的应用[J].山西医药杂志，2010，39（7）：669-670.

[2]邹政，陈耀武，舒畅，等.尿流动力学在女性下尿路症候群诊治中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（4）：307-309.

[3]王涛，许军峰，石学敏等.醒脑开窍针刺法为主治疗不稳定膀胱1例[J].吉林中医药，2013，33（4）：421.

[4]BödekerRH，MadersbacherH，NeumeisterC，etal.Doseescalationimprovestherapeuticoutcome：posthocanalysisofdatafroma12-week，multicentre，double-blind，parallel-grouptrialoftrospiumchlorideinpatientswithurinaryurgeincontinence.BMCUrol，2010，10：15.

[5]刘秉乾，李沛寰，李建华等.索利那新与托特罗定治疗膀胱过度活动症效果及安全性的荟萃分析[J].中华医学杂志，2014，94（30）：2350-2354.

[6]缪子敬，陆皡然，曾婧娉等.膀胱过度活动症药物治疗的进展[J].天津药学，2014，26（3）：67-69.

[7]李昆城.男性膀胱过度活动症中医治疗进展[J].中华实用中西医杂志，2008，21（1）：51-55.

[8]李昆城.前列腺增生症不稳定膀胱中医辨治初探[J].光明中医，2008，23（3）：320-321.

[9]陈跃来，岑珏，侯文光，等.电针对大鼠不稳定膀胱逼尿肌及膀胱颈氮能神经递质的影响[J].中西医结合学报，2006，4（1）：73-75.

[10]岑珏，陈跃来，哈力甫，等.会阳穴治疗不稳定膀胱的特异性研究[J].上海中医药杂志，2007，41（2）：38-40.

基金项目：四川省教育厅资助项目