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摘要:地铁司机的操作失误,小则影响整线运营质量,重则酿成死伤事件。根据多年工作实践,以及查阅各地地铁地铁客车司机操作失误而造成的安全事故资料,对司机在作业时的误操作进行分析其中的原因,提出改进建议。
关键词:地铁司机误操作安全
一、行车安全事件中司机误操作分析
在众多的人员误操当中可以发现,大部分是由于违反操作规范或麻木所造成。根据地铁司机的作业特点和设备情况,我们将这些误操作类的安全事件进行细化分类成11种常见的情况如下,这为我们后面的内容做下了数据铺垫:
(一)种常见的情况:(1)母线/DC回路过电流故障情况下误打CCCB开关;(2)出厂走行线弓靴转换过程中操作弓阀PanCB1时,误打CCD控制1;(3)错误按压开关门按钮;(4)列车降级情况下预选模式错误;(5)出厂时门模式在AA位,回厂时门模式未打至MM位;(6)车门故障时错切车门;(7)出入厂过程中走行线弓靴转化流程错误;(8)信号故障时复位ATP流程错误;(9)折返作业流程错误;(10)屏蔽门未开启盲目手指口呼确认;(11)信号未开放,盲目确认动车。
(二)案例一、走行线弓靴转换过程中误打CCD控制1
1.事件概况。
司机驾驶地铁列车在走行线16道执行“降弓升靴”操作后,司机操作弓阀PanCB1开关的同时误将CCCB1开关打下,随后意识到操作错误,立即将CCCB1开关恢复。司机通过车辆屏发现C027、C028单元车无高压,未及时报车厂调度,且在信号楼及车厂调度追问时均未明确回复故障情况,司机多次操作升降靴后故障仍然存在。随后,车厂调度组织该车退回车库。
2.事件分析。
①司机没有认真吸取往年3起的转换受电模式误操作事件的经验教训,操作随意、手指口呼流于形式,未认真确认后再操作,给行车安全带来极大风险。②司机工作责任心不强,对弓靴转换作业不重视。操作设备未严格执行“确认+判断=凭证”,对自动开关确认不到位,操作PanCB1开关同时误操作CCCB1开关。③司机存在侥幸心理。重新升降靴,故障未能排除,司机仍操再升降靴5次,企图通过多次升降靴使列车恢复正常,掩盖误操作。④司机存在依赖心理,车厂范围出现故障使用行调电台单呼联系轮值,未及时通知检修调度和车厂调度。司机发现单元车无网压后,5分钟才报车厂调度,8分钟才报检修调度。造成事件影响扩大。
(二)案例二、列车发生母线/DC回路过电流故障误打CCCB开关
1.事件概况。
某线变电所电流框架保护列车晚点事件中,司机在准确判断列车发生总线回路过电流故障的情况下,司机在应急处理操作CCCB2、CCCB3开关时,未能较好执行手指确认制度,错误操作了CCCB3、CCCB4开关。
同时,司机站台“手指口呼”作业流于形式,在上行站台作业过程中忙于与行调沟通,对站台关键作业把控不到位,在开门作业时确认不到位,没有发现安全门未联动开启,导致列车在上行停站开车门但未开安全门。
2.事件分析。
此次事件由于乘客雨伞掉落在集电靴上,引发接触轨停电,列车产生总线回路过电流故障。司机在现场处理故障时误打了开关,站台作业过程中安全门未开启的情况下就关门动了车。存在不足:①司机站台“手指口呼”作业流于形式,操作开门按钮后只确认车门开启,未确认安全门开启状态。②司机应急能力不足,在站台作业过程中忙于与行调沟通,对站台关键作业把控不到位,在关门作业时盲目赶点。③司机未听清车站人员的讲话内容就关门动车,缺乏沟通意识。④司机操作B042车的CCCB2、CCCB3时,错误操作成CCCB3、CCCB4,返回司机室未确认车辆屏的故障信息,导致B042车左侧集电靴升起状态运行到黄村,存在安全风险。
(三)案例三、折返作业流程错误
1.事件概况。某线发生一起列车进折返线时,由于司机错误开钥匙导致列车紧制的事件。事件中司机在接车后列车进折返线过程中精神不集中,对列车状态及位置确认不到位,违反文冲折返作业流程,错误开启主控钥匙,导致列车紧制停在道岔上。此后司机立即关主控钥匙到后端司机室,开主控钥匙后列车为RM模式,在没有经行调同意就以RM模式动车到折返Ⅱ道。该行为完全是司机精神不集中误操作导致列车折返失败。
2.事件分析。①司机当班期间精神不集中,看见上行站外列车,盲目以为列车在折返I道,没有确认列车状态开主控钥匙导致列车紧制。②司机安全意识薄弱,有赶点心理。列车处在岔群位置,司机换端后未经行调同意,擅自RM模式动车,存在安全隐患。③司机在折返Ⅱ道停稳,换端未报行调。
(1)由于列车设备的不稳定性,车辆、信号等难免发生故障,这时候本该是体现司机价值的时候,本着“设备有问题,人性要补上”的原则,司机应该凭借着扎实的业务,尽快解决列车故障,恢复列车正常运行。此时,如果在关键作业流程的关键操作上,使得本该解决的问题,司机由于本身的错误操作,而没有尽快处理好,有可能加大列车晚点时间,造成责任晚点,影响线网列车的正常运行,甚至造成列车无法启动,引发救援,加剧事态的发展。
二、地铁司机误操作原因分析及防范措施
(一)原因分析
通过对地铁各类突发事件的分析结果表明:人为失误是导致地铁事件的重要原因。美国安全工程师海因里奇经过大量研究,认为事件存在着88∶10∶2的规律,即在100起事件中,有88起纯属人为因素引起,有10起是人和物的不安全状态造成,只有2起是所谓的“天灾”,是难以预防的。下面从司机的责任、管理者的责任和外部环境影响三个方面阐释导致司机误操作的原因。(1)司机的责任。司机责任心不强、安全意识淡薄、应急技能不足和心理素质较差是误操作发生的主要原因。①责任心不强,安全意识淡薄;②应急技能不足;③信息沟通不够及时、准确;④心理素质较差;(2)管理者的责任。对关键人员的把控不到位是导致事件发生的重要原因。没有组织培训或者培训效果较差;(3)外部环境的影响。除了司机本身原因、管理和培训原因外,外部环境因素也是容易引发事件发生的一个因素—时间因素。
表12014年乘务行车事件发生月份统计(单位件/次)
从上表中我们可以看出,去年的7、8月份和10月份是安全事件发生次数较多的月份。
一天中行车事件发生最密集的时间段为吃饭时间(11:00—14:00)、早上交接班时间(8:00—11:00)以及非正常上班时间(21:00—次日5:00)。其中,11:00—14:00为早班最后几班司机,精神状态相对较差,加之该时间段也是吃饭及午休时间,人体生理在此时容易出现疲乏,容易导致行车事件的发生。08:00—11:00为早班司机下班及中班司机出勤时间,个别司机为了赶时间下班容易简化作业程序或者交接班不清晰,从而为发生安全事件埋下隐患。最后,在非正常上班时间段,因为缺少了管理人员的监督,司机作业缺乏自觉性和监控性,也比较容易发生行车事件。b.地点因素。两端终点站涉及列车的折返作业,作业流程相对较多,同时,一旦出现误操作,有可能导致列车车门自动关闭、折返失败、信号降级等情况的发生。
(二)防范措施
针对地铁司机常见的误操作情况,我们可以从以下几个方面寻求改进建议和措施:(1)人员责任心的培养。地铁司机是行车安全的最后一道保障,关乎着数以千计的乘客的安危,应该牢固树立安全意识,增强工作责任心。(2)严格管理,奖惩结合。“弓靴”、“空隙”和“凭证”是关乎行车安全的三大生命线,容不得出现丝毫马虎和懈怠,一经发现,绝不姑息。除了惩罚之外,我们还应努力树立典型,积极表彰那些在标准化作业中表现良好的员工以及在正线故障处理中表现出色的员工,激发大家的荣誉感和使命感。(3)加强对关键人员的作业监控。关键人员,包括日常检查中经常出现问题的人员、长时间休假回来的人员、刚单独不久的新学员、心理素质较差的员工以及身体不适。(4)作业流程的优化。征求司机的意见作为参考,优化作业流程。(5)设备标识的指引。对于司机经常出现误操作的开关,我们可以采用特殊标记的方式,避免司机出现混淆。(6)设备的技术改造。
三、结束语
由于司机频繁的误操作,不断引发安全事件的发生。文章围绕误操作展开,结合以往安全事件,分析人员误操作造成的比例和影响。根据列车司机具体作业情况,细化成许多具体的方面。统计分析了安全事件中司机误操作的比例、常见误操作的种类;通过采用案例分析的方法,回顾事件发生的过程、司机的误操作情况,分析造成司机误操作的原因有哪些;结合事件原因,从人员责任心培养、业务强化、严化管理、作业流程优化、增减设备标识、设备改造等方面提出改进建议,减少人员误操作的发生。
参考文献:
[1]彭海东.地铁事故中人为因素及预防措施分析[J].中国高新技术企业,2013(08).
[2]龙威,张红欣.广州地铁乘务安全管理与控制对策[J].都市快轨交通,2009(05).