门诊输液患者护理记录单的设计与应用

门诊输液患者护理记录单的设计与应用

杨思多

杨思多

（青海省人民医院810007）

【摘要】目的：为了提高护理质量，落实责任制整体护理，减少护理纠纷，保证患者输液安全。方法：从2012年1月对门诊输液的60岁以上的老年患者或合并慢性基础病、急重症患者建立护理记录单，详细客观的记录输液全过程。结果：规范护理行为，提高护理质量，使护理工作由被动变为主动。结论：加强了护士的责任心，明确责任，减少医疗纠纷，便于举证倒置，维护患者的权利，保护医护人员自身，提高了患者的满意度。

【关键词】门诊输液室输液患者护理记录单

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0387-01

随着各种法律法规的出台和举证倒置的实施，对护理人员的工作提出了更高的要求，为了减少医疗纠纷和便于举证倒置。我们针对门诊输液患者在医院停留时间短，治疗后不变连续观察、无护理记录单等特殊性及高险性。结合我科的工作特点，制定了《门诊输液患者护理记录单》，于2012年1月开始实施，现将实施效果介绍如下：

临床资料

统计《门诊输液患者护理记录单》实施前与实施后的三年输液总人数。

实施前：2011全年输液总数：25511人次；护理记录单：0份

实施后：2012全年输液总数：25337人次；护理记录单：5280份。2013全年输液总数：25868人次；护理记录单：7580份。

方法

于2011年12根据《青海省临床护理文件书写规范》[1]，并结合我科特点而制定了《门诊输液患者护理记录单》。从2012年1月份起，我们对60岁以上的老年患者或合并慢性基础病、急重症患者建立《门诊输液患者护理记录单》。内容包括患者一般信息：姓名、年龄、性别、输液椅号、日期、诊断。一般情况：入室方式、意识心理状态、生命体征、舒适度、输液护理指导、健康教育。病情观察：巡视时间、患者的主诉或症状、医生达到时间、给予治疗及护理措施、效果评价。输液结束的时间、注意事项及生命体征、离开时间、责任护士签名。此单是以表格的形式设计的，大多部分内容只需打勾，只有极少部分需用文字记录，具有省时省力、清晰明了等特点，护士便于操作。

结果

将连续3年输液总人数实施《门诊输液患者护理记录单》前后结果比较见表1。

年份输液总人次（人次）护理记录单（份）猝死（例）医疗纠纷（例）投诉（例）输液中发现病情变化（例）满意度

实施前2011255110226无统计92%

实施后20122533752800144696%

201325868758000212399%

以上统计数据显示，自建立《门诊输液患者护理记录单》后患者的满意度不断提高，明显减少医疗纠纷的发生率，确保了输液患者的安全。

讨论

经过2年多的临床实践，建立护理记录单，使我们的护理质量有了大幅度的提高，具体如下：

1.可以使护理工作由被动变为主动，由机械化变为人性化，使病人得到了无微不至的关心和照顾，增加了病人的安全感和信任感，不断提高了患者的满意度，充分体现了优质护理服务的内涵。

2.能够及时发现患者的病情变化，使患者得到及时的救治。

3.规范护理行为，落实责任制整体护理，加强了护士的责任心，责任明确，谁执行，谁负责，谁签字，避免了医护间相互的推诿责任。

4.可减少或拒绝了医疗纠纷的发生，该记录单遵循准确、客观、完整、真实、及时的记录原则[1]，详细地记录输液的全过程，弥补了以往证据不足、记录不全面、不统一的漏洞，为事件分析和护理工作提供了有效的法律依据。

5.该记录单内容全面、重点突出、简化、实用、快捷，可提高工作效率。

自实施以来，我们的护理质量不断提高，减少了医疗纠纷，加强了医护患之间的沟通，获得了患者及家属的广泛好评，构建了和谐的护患关系。

参考文献

[1]赵生秀《青海省临床护理文件书写规范》青海人民出版社，2011.12ISBN978-7-225-04180-3.