国内阻断乙肝垂直传播现状及今后需完善的工作

国内阻断乙肝垂直传播现状及今后需完善的工作

张茂海

张茂海

（大冶市人民医院检验科435100）

【摘要】乙型肝炎是世界范围内多发病，中国更是高发区域。在现今对乙型肝炎的直接治疗措施不是十分理想的情况下，预防的主要手段：乙肝疫苗的接种、乙肝高效价免疫球蛋白的使用，其效果已十分明显。特别是联合使用乙肝高效价免疫球蛋、乙肝疫苗来阻断出生前乙肝的垂直传播，其有效率在80%以上。对于近20%的阻断失败的原因，本文进行了总结分析，提出了进一步明确原因需完善的检测工作。同时从理论上提出改变感染乙肝的孕妇使用乙肝高效价免疫球蛋的的方式，推迟新生儿乙肝疫苗的接种时间是否对阻断垂直传播的效果更好提出了看法。

【关键词】阻断乙肝垂直传播高效价乙肝免疫球蛋白乙肝疫苗使用方式和时间

【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0243-01

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的肝脏病变，简称乙肝。中国是乙肝的高发区域。由于该病在几十年前的治疗和预防方法不十分理想，加上乙肝有慢性化迁延化，再可转化成肝硬化、肝癌的可能，以及有文献报导全球有近三分之一的人，中国有十分之一的人感染或感染过乙肝，人们对乙肝几乎到谈虎色变的地步；至使人们在招工就业，甚至谈恋爱时都将它作为一个不可或缺的指标进行考察检验。近年来，由于对乙肝的检测手段以及治疗预防措施的不断改进，使人们对于乙肝有了新的认识：

1、有相当比例的成年人隐性感染乙肝会在短期内自愈，他们仅仅是庞大乙肝感染人群的过客。

2、出生前的垂直传播是乙肝慢性化迁延化的主要传播途径。

3、高效价乙肝免疫球蛋白和重组乙肝疫苗的联合运用使乙肝的垂直传播阻断了90%以上。这些认识的更新，使得我们已经将乙肝的检查从常规体检项目中剔除，成了人们自愿检测项目。所以现在医务人员最关心的是如何尽可能的完全阻断乙肝的出生前的垂直传播。

不少文献对联合乙肝高效价免疫球蛋白、乙肝疫苗的运用来阻断乙肝的垂直传播效果进行了肯定的报导[1-9]，其阻断有效率在83%到97%之间。对于这不到平均10%的阻断失败，不少文章进行了愿因分析：

1、孕妇体内血液病毒载量太高。

2、胎儿单个核细胞被病毒感染。

3、生殖细胞，包括精子和卵细胞被病毒感染。

4、胎盘滋养层细胞被病毒感染。

5、就是很少有文献关注的极少数婴幼儿的细胞体液免疫力低下。

6、注射用疫苗可能产生抗体及高效价免疫球蛋白与婴儿可能感染的病毒抗原不是特异性的抗原抗体，因而不能起到保护作用。

十几年前就有文献报导[10]3岁左右儿童乙肝基因工程疫苗初次接种后，有效率达95%，复种后几乎达到100%。所以乙肝疫苗的接种对乙肝在人群中传播的阻断作用显而易见

关于垂直传播阻断失败的原因分析，本人认为有些检测工作需进一步完善。生殖细胞感染病毒，由于对卵细的检测几乎不可能，但可对精子进行直接检测，而不能仅仅停留在推测上[11]。另外对怀疑生殖细胞感染乙肝病毒者应对出生婴幼儿进行追踪观察，因为生殖细胞被病毒感染，应该可能出现除肝炎以外的其它较大的缺陷和明显的症状。同时有文献[12]在报导父婴垂直传播时，对产妇只做HBsAg是不够的，即便产妇血液HBsAg阴性，父婴感染乙肝病毒的核苷酸同源性达100%，也不能排除是父母婴的感染。对阻断成功的新生儿，再去检验父亲生殖细胞的病毒感染情况，将更有意义。对生殖细胞上所有成份，胎儿均不会产生免疫，包括上面感染的病毒。胎盘滋养层细胞被病毒感染，也只做了体外感染试验[13]，最直接的工作是应该留下阻断成功和失败的孕妇胎盘，对滋养层细胞进行直接检测，将更有说服力。而孕妇血液中乙肝病毒载量太高，胎儿单个核细被告病毒感染从作者的试验结果上看都可以归结到病毒载量太高。同时文献作者认为只要是孕妇血病毒载量太高，即使用高效价免疫球蛋白同样会导致阻断失败[14]。基于这种观点，医院已经几乎停止了对孕妇在适当时候进行行效价免疫球蛋白的肌注工作。本人认为这种观点是值得商榷的。因为所有文献均肯定了联合高效价免疫球蛋白、乙肝疫苗的常规接种对新生儿的免疫效果，怎么会在孕妇身上无效呢？从相关文献的实验工作中可以看出，对于感染乙肝的孕妇，不管是病毒载量高低，都是给于相同剂量的高效价免疫球蛋白（HBIG，以下均称HBIG）。我们应观察病毒载量高的孕妇，使用剂量大的HBIG之后的阻断效果。极个别对象免疫力低下导致阻断失败，是一种无法克服的客观存。

注射用疫苗产生抗体及使用的高效价免疫球蛋白可能与婴儿感染的病毒抗原不是对应的，这也是一种客观存。笔者曾做过两次试验：是用相同CUT/OF值（均在20左右）的HBsAg和HBsAb标本按1：1、到1：7（HBsAg：HBsAb）的比例混合后再测混合标本的HBsAg和HBsAb的CUT/OF值。结果一次是随着比例的增加，HBsAg的TCU/OF值从不变到不断降低，而HBsAb的TCU/OF值从小于1到不断增加。在1：5时左右两项都弱阳性。这说明表面抗体是由同一型的表面抗原刺激而产生的，HBsAg和HBsAb反生特性反应，而且抗原的抗体结合位点较多。另一次混合标本HBsAg和HBsAb的CUT/OF值没太在的改变，每次两项均可检出。这说明表面抗体不是由同一型的表面抗原刺激而产生的，HBsAg和HBsAb没有反生特性反应。如果遇到后一种情况，阻断就可能失败。这也是我们每一两年总可以检出两对半1、2、3、5及1、2、4、5的模式的原因。这应该也称为乙型肝炎病毒的基因多态性。

同时对联合使HBIG、乙肝疫苗来阻断乙肝的出生前的垂直传播，其使用方式和时间是应该考究的。多年以前青霉素大部分采用肌注，而现在几乎不用，都采用静脉滴注。静脉滴注的效果更好，肯定是不言而喻的。使用HBIG主要是让孕妇产生被动免疫，静脉输注是否优于肌注，值得观察。现在已经有生产静脉输注用高效价免疫球蛋白。皮下、肌注对于主动免疫，肯定是最佳方式。另外，对于新生儿的0接种也是应该商榷的，因为0接种是否会对个别新生儿产生免疫耐受，没有祥细实验数据的统计分析。因为宫内感染之所以会慢性化，难治愈，其主要原因可能就是因为胎儿免疫力低下，对病毒产生了免疫耐受。新生儿的免疫能力主要来自母亲IgG、IgA。因此改变孕妇使用HBIG的方式，推迟新生儿乙肝疫苗接种时间，如3-6个月以后，阻断乙肝垂直传播的效果是否更佳，值得观察。

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