36例老年髋部骨折患者术后谵妄护理

36例老年髋部骨折患者术后谵妄护理

吴冬妮1邓业丽1潘瑜娴2

（1广西岑溪市人民医院骨科广西岑溪543200）

（2广西岑溪市人民医院心理治疗门诊广西岑溪543200）

【摘要】目的：研究基层医院老年髋部骨折病人术后谵妄（POD）护理措施。方法：对134例老年髋部骨折术后病人进行护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）评估，并对其中初次发现谵妄的36例病人做老年谵妄测验表（CAM-CR）评估，对该36例病人进行术后一般护理和POD综合干预护理，并记录其平均住院时间和谵妄持续时间。结果：用Nu-DESC评估POD发生与CAM-CR评估符合率为100%；POD病人的平均住院时间（18.8±3.2天）比与同期无POD发生的病人（16.5±2.9天）长，P<0.05；POD病人经综合干预护理后的谵妄平均持续时间为2.8±1.1天。结论：Nu-DESC简便准确，适用于基层医院护士用作POD评估；综合干预护理有利于缩短病人的住院时间，提高术后的康复质量和生活质量。

【关键词】老年；髋部骨折；术后谵妄；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）15-0186-02

Treatmentofpostoperativedeliriumcarein36elderlypatientswithhipfracture

ThePeople`sHospitalOfCengXiCity,Wudongni,DengYeli,PanYuxian

【Abstract】ObjectiveTostudythenursingmeasuresofpostoperativedelirium(POD)insenilepatientswithhipfracture.Method134casesofelderlyhipfracturepatientspostoperativeisevaluatedbyNu-DESC(NursingDeliriumScreeningScale),and36patientswithdeliriumwereevaluatedfortheCAM-CR(Confusion?Assessment?Method)aswell,The36patientsweretreatedwithgeneralnursingandPODcomprehensivenursingintervention,andtheaveragelengthofstayanddurationofdeliriumwererecorded.Results:thecoincidenceratebetweenPODandCAM-CRwas100%,andtheaveragelengthofhospitalstay(18.8±3.2days)ofPODpatientswaslongerthanthatofpatientswithoutPOD(16.5±2.9days),andP<0.05;TheaveragedurationofdeliriuminpatientswithPODaftercomprehensiveinterventionwas2.8±1.1days.ConclusionNu-DESCissimpleandaccurate,anditissuitableforprimaryhospitalnursesasPODassessment.Comprehensiveinterventionnursingishelpfultoshortenthehospitalstayandimprovethequalityofrehabilitationandqualityoflife.

【Keywords】Elderlypatients;Hipfracture;Postoperativedelirium;Care

谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（Postoperative?Delirium，POD）是指患者在经外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h[1]。随着人口老龄化进程的不断加速，老年髋部骨折已经成为老年人残疾和死亡的重要原因之一，其造成的家庭和医疗负担均较高，对患者身心健康与生活质量的危害日益增大[2]。为此,我院对36例65岁以上的髋部骨折病人进行术后谵妄的综合干预,取得较好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选择2015年6月-2016年10月在我院骨科住院的老年髋部骨折术后发生谵妄的36例病人作为研究对象，入选标准：①年龄≥65岁；②护理谵妄筛查量表（Nu-DESC,NursingDeliriumScreeningScale）≥2分；③无严重呼吸系统疾病及心脑血管疾病患者；排除标准：①存在严重的肝肾功能障碍及精神神经系统疾病者；②既往麻醉手术出现过异常恢复患者；③长时间使用镇静药物患者；④手术期间出现未预计的大量出血状况以及手术时间显著延长者；⑤既往有严重药物过敏史者；⑥其他原因无法配合治疗的患者。

该36例术后谵妄病人，其中男16例,女20例；年龄65～87岁(71.6±3.7岁)；其中创伤性股骨颈骨折16例，股骨头缺血性坏死5例,股骨粗隆间粉碎性骨折14例,骨盆骨折1例；行全髋关节置换术4例，股骨头置换术17例,股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术14例,骨盆骨折切开复位内固定术1例。

1.2方法

对我科在2015年6月～2016年10月间收治所有134例老年髋部骨折术后病人按照上述标准进行筛查，对符合条件的病人在术后一周内每天由经过Nu-DESC培训的护士做一次Nu-DESC评分，得分≥2分者即常规护理的基础上给予快速康复理念指导下的综合干预，同时请我院心理治疗门诊医师会诊做老年谵妄测验表（CAM-CR,The?Confusion?Assessment?Method）评估。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差（x-±s）表示,组间比较结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.136例POD病人初次Nu-DESC与CAM-CR评分结果，见表1。

表136例POD病人初次Nu-DESC与CAM-CR评分结果比较

初次Nu-DESC与CAM-CR评分分别在第1-5天两两比较的结果P均＞0.05。

2.2此36例POD病人的平均住院时间为18.8±3.2天，与同期的其余98例髋部骨折术后无POD发生的病人平均住院时间16.5±2.9天比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3本文对此36例POD病人在积极进行谵妄护理的同时，连续每天下午对病人进行Nu-DESC评分，直至其连续两天的得分＜2分。本组病人的谵妄平均持续时间为2.8±1.1天，与国内常国华[3]、靖光武[4]等作者报道的对此类患者进行POD综合干预的结果接近。

3.讨论

3.1目前认为谵妄是由环境和病理、生理等多因素共同作用的结果，由自身因素和诱发因素共同作用而导致。自身因素包括：高龄、认知储备能力差、视觉和听觉受损、低蛋白血症、受教育水平低等；诱发因素包括：疼痛、水和电解质失衡、低氧血症、睡眠周期紊乱等[5,6]。

本文对POD发生率为26.9%，与张承华等[7]研究接近。髋部骨折患者是术后谵妄的高发人群，不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，应考虑与目标人群、筛选方法以及医疗处理的不同有关。

3.22005年，GaudreauJD[8]等为了能更好的诊断和动态监测谵妄的发生，编订了一种便于护理人员使用的可积分式的谵妄诊断工具Nu-DESC，其由5个条目组成，在总体内容上与DSM-Ⅳ保持了很好的一致性，且Nu-DESC中也考虑到了对占有相当比重的抑制型谵妄的评估。Nu-DESC最大的特征是其便捷性和易用性，5个条目内容非常容易记忆，护理人员在常规护理操作中，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估[9]。

本文对36例POD病人初次Nu-DESC评分≥2分的病人，同时请我院心理治疗门诊医师会诊做CAM-CR评估，其评分也均≥22分，符合率为100%，说明用Nu-DESC可准确识别POD，适合在基层医院推广应用。

3.3本文的POD综合干预护理措施

3.3.1常规护理①术后予吸氧，心电监护，密切观察生命体征变化，患者安置舒适功能位，患肢保持外展中立位，以防止假体脱位或骨折再移位，保持病室安静；②观察患者对疼痛的反应，及时遵医嘱使用止痛剂，同时采用安慰性语言；③密切观察患者意识状态，一旦发现患者有精神异常、胡言乱语、答非所问或幻觉、幻听等症状，立即报告医生，采取积极措施，加大氧流量，做好记录；④做好心理护理，主动关心患者，减轻患者孤独感和焦虑感。

3.3.2综合干预护理本文主要依据美国老年医学会2015年发布的防治老年患者术后谵妄的临床指南[10]进行。根据谵妄常见的危险因素（如疼痛、水和电解质失衡、低氧血症、睡眠周期紊乱等），对于筛查发现的POD病人进行积极的危险因素排查和综合干预护理，主要措施有：①有认知损害的患者改善其认知功能，经常以患者交谈，让患者读书、看报改善定向力，提供时钟和日历；②减少活动受限[12]：尽可能早期活动，如可能从术后第一天起床活动，对病情不允许起床的患者加强床上功能锻炼，责任护士每天指导患者进行康复训练；③及时给予纠正水、电解质失衡：维持血清钾、血清钠正常，并注意观察控制血糖；④减少应用高危药物，检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物；⑤优化疼痛管理，加强疼痛护理：有效控制术后疼痛[13]；⑥减少视觉、听觉损害：阅读时佩戴眼镜或放大镜改善视力，佩戴助听器改善听力；⑦加强饮食护理，预防营养不良：给予易消化的高热量、高维生素、优质蛋白易消化软食；⑧医院并发症预防：术后尽早拔除导尿管，防治尿路感染，注意避免尿潴留或尿失禁，加强皮肤护理，预防压疮；⑨保证充足睡眠：减少环境干扰，包括声音和灯光，对睡眠障碍的患者给予非药物措施改善睡眠。

3.3.3除上述的常规护理和综合干预护理外，对术后谵妄患者我们加强患者心理护理[14]，多与患者交谈，了解患者心理活动，及时给予安慰和疏导，减少患者焦虑；加强对病室环境管理：降低光、噪声、集中病人的治疗护理、减少夜间刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期。

综上所述，老年髋部骨折术后患者容易出现POD，基层医院的医务人员必须予以充分重视，应加强培训，充分了解谵妄发生的诱因及临床特点，使用Nu-DESC进行早期识别，并进行综合干预护理，以期减少POD的发生和/或降低POD的严重性，有利于缩短病人的住院时间，提高术后的康复质量和生活质量。

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