Orem自护理论在脑卒中患者康复期护理中的应用研究进展

Orem自护理论在脑卒中患者康复期护理中的应用研究进展

张雯洁吴晓月浦林琴

张雯洁吴晓月浦林琴

（浙江省海宁市人民医院314400）

【关键词】自我护理脑卒中护理理论

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0335-02

【Keywords】self-carestrokenursingcaretheory

脑卒中（stroke）是一种突发的急性脑血管循环障碍性疾病，是迅速出现的局部或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件[1]。它是发达国家18岁及以上人群致残的首要和第二大致死病因[2]；据预测到2020年[3]，由冠心病引发的脑卒中将成为全球健康的头号杀手。我国脑卒中发病率为219∕100000，致残率高达83%[4]。脑卒中后也意味着生活质量将随之降低，大多数幸存者因存在不同程度的功能丧失需要他人照护或支持[5]。虽然脑卒中是一种急性病变，但带给患者的损害却是长期慢性的，如社会隔离、情绪困扰、交流障碍、活动能力下降及生活角色功能改变等[5]，患病后个体将与疾病长期共存。但有研究证实[6]，卒中患者自我照护或自护能力（self-careagency）与其自我效能（self-efficacy）呈正相关，而自我效能增加有助于患者增强对疾病的控制感和康复的自信心，进而促使患者积极参与康复锻炼，产生积极康复结局。因此，在卒中患者住院康复阶段，护士有必要采取有效措施提供患者的自我照护能力，为其重返社会回归家庭创造条件，进而减轻家庭和社会重负。

1自护理论的定义及主要内容

自护理论由美国护理学家DorotheaE．Orem于1971年提出[7-8]，该理论认为个人应对与其健康相关的自我护理（照护）负责，必要的护理介入是帮助人们提高自我照护的能力，以增进健康，提高生活质量。因此，该理论自我护理（self-care）是人类的个体为保证生存、维持和增进健康与安宁而创造和采取的行为。Orem认为这种行为的本质就是自理，但在疾病的某一特定时期，会产生自理缺陷，需要护理人员的帮助和支持。这就要求护士根据具体情况为患者提供完全补偿性护理（系统）、部分补偿性护理（系统）和支持教育（系统）3种方法来满足患者的自理需要。Orem对护理程序[7]所下的定义是：决定人为什么需要护理，选择一个护理系统，为提供特殊护理而制定计划，执行护理措施并对其结果进行评价。

2自护理论在脑卒中患者康复护理中应用的临床意义

2.1自护理论对脑卒中患者生理功能的影响

有研究证实[3-9]，自护理论应用于脑卒中患者，可以充分调动其主观能动性，使其从被动接受治疗、护理转向主动参与，能够更好地恢复生活自理能力，达到护士补偿患者自理不足，提高生活质量的目的。如黎倩等[9]对46例脑梗死患者应用Orem自理模式贯穿于常规护理全过程，结果表明干预组患者的日常生活能力明显高于对照组，患者参与康复的积极性增加。此外，自理模式还可降低脑卒中患者院内并发症[10]、感染[11]等的发生率，可最大限度地降低残疾率，最终实现其自理能力的提高，改善其生活质量的目标。

2.2自护理论对脑卒中患者社会心理的影响

脑卒中后最常见的心理障碍是抑郁[12]，也称为脑卒中后抑郁症（poststrokedepression），其发生率为5-61%，与消极康复结局相关，阻碍卒中患者康复。对于此类抑郁的发生原因并未或一致结论[13-15]，有研究认为这是脑卒病变引起的生理损害的一种心理反应；另有研究者指出是由于脑功能损害而导致的认知障碍；也有研究者提出是以上二者的综合影响。研究表明[16]，脑卒中后抑郁症患者的健康相关结局包括，机体功能状态低下、机体功能恢复低下、高残疾率、社会活动参与率下降、低生活质量、高住院率增加及高致死率等。

护士在护理脑卒中患者过程中，不仅要关注其生理功能的恢复，还要评估其心理社会需求；实施自理模式，满足患者的社会心理需求，尽可能地减少抑郁症等心理障碍的发生[12,16]。如胡巍巍[17]在Orem自理模式对脑梗塞偏瘫患者康复的影响的研究中发现实施自理模式可以使患者在生理、心理、社会各方面得到满足，不仅调动了患者的主观能动性，提高了其心理承受力，更提高了患者的自理能力，减轻了抑郁程度。

2.3实践应用自护理论对护士的影响

Orem自护理论的应用[7,11]，护士可通过评估患者自理能力；护士和患者共同参与制订护理计划，使计划更具可行性和针对性，护理目标更易实现，改善护患关系，提高满意度。同时也对护士提出了更高的要求，不但要熟练地执行标准化操作，更要具有批判性思维，动态评估患者的自理能力及照护需求，丰富了护理的职业内涵。

3自护理论在脑卒中患者康复护理的应用程序

3.1脑卒中患者自护能力的评估

定期评估脑卒中患者的自护能力，对确定患者能否独立及独立的程度、判断预后、制定和修订治疗护理计划、评定治疗护理效果、安排返家或就业都十分重要[18]。通常，医院的医生、护士、康复治疗师等都会定期评估患者的自护能力等，而采用的评估工具大都相同，考虑其有效性、可操作性、便捷性等特点，临床工作者们大多采用评估患者日常生活能力（ADL）和运动功能水平等来间接评估期自护能力。这类评估工具多为他评量表，由医护工作者对患者进行观察、体格检查等完成。目前临床常用的自护能力评估工具包括以下两种：

3.1.1日常生活活动能力评定（ADL）[18-21]

日常生活活动（ADL）能力反映了脑卒中患者在家庭或医院和在社区中的最基本能力，因而在康复医学中是最基本和最重要的内容，要改善患者的自理能力，首先就必须进行ADL评定。ADL有大量的评定方法，临床中通常采用Barthel(BI)指数评定，由美国Mahoney和Barthel于1965年设计并运用于临床，有10个评定项目（进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯等）。其评分分为4个等级：自理、稍依赖、较大依赖和完全依赖；得分最高100分，60分以上者为良，表明患者能够实现生活基本自理；60～40分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活明显依懒；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。该评定方法简单、可信度高、灵敏度高、使用广泛，且可用于预测康复治疗效果、住院时间和预后等。

3.1.2独立生活能力评定[18-19,21]

独立生活能力是指个体在家庭中能否自我照顾和在社区中能否生存的能力，其与日常生活活动能力的区别在于不仅需要评定躯体功能，还要评定认知和社会交流能力。目前国际上较常用的评定方法是采用功能独立性评定量表（Functionalindependencemeasure,FIM）来评定。FIM包括2大类（躯体运动和认知功能），共18个条目，其中运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移、行走4个维度，13个条目；认知功能包括交流和社会认知2个维度，5个条目。采用Likert7级评分法，每个条目根据完成的实际情况从“完全依赖”到“完全独立”依次分为7个功能等级（1～7分）。评定结果总分126分，得分越高，表示患者的独立性越好，依赖性越小。可用于评估患者的住院效率或康复治疗效果。

3.2自护理论在脑卒中患者康复护理中的应用

3.2.1完全补偿性护理[7-11,17-21]

刚刚渡过危险期的脑卒中患者，如病情较重，仍需要由护士提供和满足其生存需要。包括病情观察，保持呼吸道通畅，执行各项治疗性护理操作，基本生活护理如皮肤护理等。此时期，患者的自护能力因其病情危重，需绝对卧床休息而几乎为零，故护士提供的医疗性支持已完全补偿患者自理的不足，护士的行为是完成患者的治疗性自理，帮助他们接受补偿，也就进行了完全补偿性护理。

3.2.2部分补偿性护理[7-11,17-21]

当病情稳定逐渐转入康复阶段时，经评估后脑卒中患者具有部分自护能力可满足其部分自理需求时，护士将努力使其从被动接受护理和康复治疗转变为主动参与自我护理和康复治疗。护士的任务是继续做好各项治疗性护理；指导鼓励患者自行进食、更衣、入厕等，并协助康复技师对其进行肢体、语言、ADL等方面的锻炼；鼓励患者积极参与各项护理计划的实施，与护士、家属共同制定护理计划；明确告诉患者有自理能力，而且能学会自我照顾，让患者知道康复的最终目标是实现最大限度的自理，以要尽快适应今后的生活，提高生活质量。

3.2.3支持教育[7-11,17-21]

无论在患病的任何时期，护士都必须经常地、反复地向患者及家属提供有关信息及情感支持。有研究指出，在患者住院期间，护士是与其接触时间最长的专业人员，因此有必要时刻提供给患者及家属相关疾病的知识、康复技巧及专业的护理指导，以满足患者对疾病知识的渴求。研究证实脑卒中后患者抑郁症、认知功能受损等心理障碍多发，要求护士在与之接触过程中，定时评估患者的心理状态，增进交流，及时给予信息支持、转移注意力等心理方法，以消除其焦虑、抑郁情绪。

4思考与启示

综上，自护理论指导护理脑卒中患者具有较高的临床应用价值，不仅可调动患者的主观能动性，减少并发症发生率，提高患者的生活质量；还可密切护患关系，提高护理质量和护士的专科护理水平。自护理论还可应用与脑卒中患者的临床干预研究中，验证其有效性、丰富自护理论的内容，研究者就此提出以下几点思考。

4.1基于文化背景，明晰自护理论内涵

受传统文化影响[8]，个体患病后需加强休息，部分患者及家属对自我照护的理解存在歧义；认为此时患者体力虚弱，若不能得到他人的全面照顾，或加重病情，不利于恢复。事实上，自护理论对于此类现象并未给出完整解释，这也是很多研究者认为该理论存在的缺陷之一。不同文化对于疾病、休息等概念的认知存在差异，故对自我照护的理解也存有不同。是故有必要通过质性研究，深入了解患者及家属对于自我照护、他人照护等概念的认知。可根据不同的需求给予不同的护理模式，对于脑卒中这类慢病患者，自理能力在一定程度上受到限制，自理能力的恢复程度高低与其生活质量、家庭负担等息息相关。护士可通过认知教育、同伴教育等方式，让患者及家属认识到自我照护的重要性，改变传统认知，积极配合治疗护理。

4.2或将自我效能、生活质量等变量纳入康复、护理效果的评价

关注脑卒中临床治疗康复技术发展的同时，将自我效能、生活质量应用与评价其治疗或康复效果是增进脑卒中患者全面康复、提升自理能力的重要组成。Orem提出的自护理论就很好地把自我护理与自我效能两个概念结合在了一起，高水平自我效能感的患者，具有很强的自信心；反之，低水平自我效能感的患者，对自己的能力评价往往非常低，那么也就没有信心实现疾病预后的完全自理。也就是说，自我效能与自我护理呈正相关。还有研究者提出高水平自我效能感的患者，能够积极配合治疗、康复、护理等，积极参与制定护理计划，提高自理能力。

另外，有研究者[21]提出有必要将生存质量的评估纳入脑卒中患者常规功能康复测评系统中，以便为临床医务工作者提供大量补充信息，定期评估患者的生存质量，以便把握其适应能力、判断其主观意愿及人生价值观等，进而依据此类患者的身心健康水平和成长潜能，为其制定或改进康复治疗计划提供有价值参考。

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