快速康复在关节镜下膝关节交叉韧带修复术围手术期的应用

快速康复在关节镜下膝关节交叉韧带修复术围手术期的应用

陈丹谢雅娜陈雪玲杨丽媚陈宝玉

解放军第九O九医院，厦门大学附属东南医院骨科医院一病区，福建漳州36300

【摘要】在二十世纪以来，膝关节镜手术在众学科当中的学术地位和社会需求度在日益上升，膝关节镜手术技术的飞速发展也给康复护理带来巨大的挑战。关节镜下膝关节交叉韧带修复术后康复护理发展成熟度落后于手术治疗的发展，基于此现状，在现有康复措施中融入快速康复理念于关节镜下膝关节交叉韧带修复术的围手术期护理已迫在眉睫。探索出一套系统完整的康复护理，以促进膝关节交叉韧带损伤患者的术后快速康复，减少术后并发症、减轻患者痛苦，缩短住院时间、减少住院费用，提高患者满意度。

【关键词】快速康复；膝关节交叉韧带；功能锻炼

快速康复外科（fasttracksurgery，FST）又称快速通道外科或加速康复外科，是指利用循证医学的证据优化术前准备、麻醉方案、手术操作、术后处理等措施，减少围手术期患者的应激反应，从而达到加速术后康复的效果［1］。快速康复外科理念最早提出是由丹麦腹部外科医生Wilemore和Kehlet［2］。它的理念在于通过更加科学的围术期处理，包括术前患者期望值管理、避免机械性肠道准备、鼓励患者下床活动等[3]，减轻患者各系统的应激反应，减少并发症，实现快速康复[4]。国内外大量研究对其可行性进行了研究取得了理想效果［5－6］。关节镜手术作为微创手术在减少患者的应激反应方面作用显著。用关节镜治疗交叉韧带损伤最重要理念在于最小的手术切口、最低的炎症反应、最快的康复过程及最小的心理创伤，把快速康复外科理念成熟系统的康复手段引入关节镜下膝关节交叉韧带修复术的康复过程中来，可取得更令人意想不到的效果。本文就关节镜下膝关节交叉韧带修复术围手术期快速康复的主要内容论述如下。

1、术前护理

1.1建立健康宣教室，建立系统的宣教图文PPT，详细讲解术后各阶段康复的时间和快速康复的指导。早期进食及下床活动的原因及方法。指导下床用具助行器、拐杖的使用方法，讲述卡盘支具的作用。术后疼痛评分方法及术后功能锻炼方法，术前患者参与锻炼计划可以帮助确保全膝关节主动运动范围，增加强度和动态膝关节稳定肌肉的反应性。评估患者文化程度及心理状态，针对性的对每位患者进行术前宣教及心理疏导。使其充分认知康复锻炼的重要性及注意事项，克服手术和康复训练的心理恐惧。

1.2缩短术前禁食禁饮时间传统要求术前禁食8～12h，禁饮4～6h，才可以避免麻醉过程中误吸导致窒息或肺部感染的风险，但FTS理念认为术前6h可以自由进食，术前2h可以自由进清流质［7］。长时间禁食禁饮易导致水电解质酸碱平衡紊乱、手术的应激能力也会相应减低，增加感染的风险。患者也易因为饥饿导致脾气暴躁、焦虑。因此护士应指导患者术前一晚正常进食清淡食物，术日晨起六点可流质饮食，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物造成腹胀。术前2h口服250ml10%葡萄糖液体；补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴等不适，对小孩和老人更为重要［8］，缩短术前禁食、禁饮时间可提高患者的应激能力，降低术后胰岛素抵抗的发生率［9］。

1.3超前镇痛：自入院起口服非甾体类止痛药，如塞来昔布，术前一日应用丁丙诺啡贴等。

2、术中护理

2.1术中保温术中低体温是指机体中心温度低于36℃，低体温可以影响凝血功能及白细胞功能，导致术中出血增加，术后并发感染［10］。因此快速康复理念认为术中输入的液体及血液制品温度保持在37℃，手术室温度保持在24℃～26℃，湿度保持在50%～60%，冲洗液温度保持在37℃左右，以减少术中出血，术后感染以及降低分解代谢的作用，促进快速康复。

2.2术后不放置引流管，以免增加卧床时间以及伤口感染几率。

3、术后护理

3.1术后镇痛，疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂反应,现已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征后的第五大生命体征[11]。术后患者会出现不同程度的疼痛，不仅给患者带来痛苦，而且会影响患者的预后。针对此类问题，考虑到关节镜下交叉韧带修复术的特点，提出了适用于此类手术的FST理念下的疼痛管理模式。（1）建立疼痛管理委员会，制定系统的疼痛治疗方案。完善疼痛评分表，指导患者正确评估疼痛等级。(2)加强术前宣教，使患者及家属对手术及术后疼痛处理有正确认识。倡导超前多模式镇痛、联合用药以达到最佳止痛效果，也有利于减少药物副作用；（3）术后镇痛方法，目前术后镇痛方法有药物和膝关节冷敷，术中使用关节腔内药物注射镇痛、硬膜外麻醉镇痛，术后用冰袋冷敷，再根据疼痛评分使用药物镇痛。冷敷法是物理治疗法，可以减慢神经传导速度、使末梢神经敏感性降低，减轻肌肉痉挛而减轻疼痛，也有利于减少出血、肿胀。

3.2术后锻炼康复锻炼患者术后功能锻炼主要包括肌力和关节活动度的锻炼。（1）术日直到康复为止，均要进行双腿的股四头肌等长收缩、放松训练和踝泵运动及直腿抬高训练。，以增强肌力，防止肌肉萎缩。膝关节小角度活动度练习，床上滑足屈膝至膝部疼痛后维持此角度。（２）术后第一天协助患者下床需佩戴卡盘支具，为防止出现体位性低血压及摔倒，按照床边坐立—床边站立—床周行走—病室内行走的顺序实施下床训练。第２天站立及行走的时间和次数予以延长，以患者不感到疲劳和疼痛为宜。术后1个月内非负重行走。出院标准快速康复外科治疗组：膝关节疼痛VAS评分＜3分；切口无红肿、无感染迹象；膝关节ROM：0°（伸）~120°（屈）；能下床活动、生活可自理。

4、结论

FTS探求优化镇痛方案，对术后采用VAS评估患者疼痛程度，选择性地使用自控镇痛泵（PCA）及非阿片类止痛药等镇痛方法，可有效达到镇痛疼痛目的。宽松式禁食、禁饮，可有效减少患者饥饿感，增进患者舒适度；此外，术后早期恢复饮食、早期康复训练对增进患者生理舒适度、促进患者正氮平衡及促进患者膝关节功能康复均具有重要意义。FTS护理理念强调护士不仅要帮助患者减轻身体上的痛苦，还要在住院期间与患者一起规划出院后的康复和后续护理方案，向患者介绍控制情绪的方法、讲解患者出院后生活中的注意事项，不仅解决了患者知识储备不足的难题，同时安排了患者出院后的注意事宜，使其能尽快、较为容易地适应疾病带来的生活环境的转变，助其尽早摆脱疾病带来的迷茫。综上所述，FIS护理理念用于关节镜下膝关节交叉韧带修复术安全有效的，我们认为值得推广应用。

参考文献

［1］KehletH，WilmoreDW.Fast-tracksurgery［J］.BrJSurg，2005，92（1）：3-4.

［2］WilemoreDW，KehletH．Managementofpatientsinfasttracksurgery［J］．BMJ，

2001，322（7284）：473-476．

［3］NanavatiAJ，PrabhakarS.Fast-tracksurgery：Towardcomprehensiveperi-operativecare［J］.AnesthEssaysRes，2014，8（2）：127-133.

［4］HustedH.Fast-trackhipandkneearthroplasty：clinicalandorganizationalaspects［J］.ActaOrthop，2012，83（346）：9.

［5］SlimKK.Thefutureoffast－tracksurgery［J］.BrJSurg，2012，8:1025－1026.

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［7］江志伟，黎介寿．快速康复外科－优化的临床路径［J］．中华胃肠外科杂志2012，

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［8］胡俊川，冯强，高聪．快速康复外科技术在下消化道肿瘤择期手术中的应用探讨［J］．临床外科杂志，2010，18(5):323－325．

［9］王权，曾雪源，所剑．快速康复理念在老年结直肠癌患者腹腔镜手术中的应用［J］．中国老年学杂志，2011，7(31):2745－2746．

［10］AdaminaM，KehletH，TomlinsonGA，etal．Enhancedre-coverypathwaysoptimizehealthoutcomesandresourceutili-zation:ameta－analysisofrandomizedcontrolledtrialsincolorectalsurgery［J］．Surgery，2011，149:830－840．

[11]唐珂.患者疼痛的测量和评估方法[J].当代护士,2008,12(9):7-9.