1例重症抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患者的护理

1例重症抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患者的护理

陈伟娇

（广西医科大学第四附属医院磁共振室广西柳州545005）

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）25-0234-02

抗N-甲基-M-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate-receptor,NMDA)受体脑炎，是一种与NNDA受体相关的副肿瘤边缘叶脑炎（LE）。边缘叶脑炎（LE）是一种进展迅速的以精神异常、癫痫发作、睡眠障碍、幻觉和短时间记忆丧失为主要表现的副肿瘤综合征[1]。这种脑炎病情危重，有潜在致死的风险，但在接受肿瘤切除和免疫治疗后多数患者最终康复[2]。随后Dalmau等[2]在此类患者的血清和脑脊液中检测到抗N-甲基-M-天冬氨酸受体抗体，并以此作为该病的诊断依据。该病临床表现多样，以初期的上呼吸道感染症状发展到精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、中枢性通气功能障碍。血及脑脊液抗NMDA受体抗体阳性可确诊。肿瘤切除、免疫治疗、重症监护、物理康复联合治疗为该病的最佳治疗方案[3]。2016年6月20日我院收治1例重症抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎患者，经过治疗、护理患者病情好转，现将报道如下。

1.病历介绍

患者女性，23岁，因“头痛1+月，行为异常20+天，发现左卵巢囊肿3天”后出现哭泣、幻听，行为异常等表现，期间持续高热Tmax38.9℃，完善头部CT、MRI等检查，后查抗NMDA阳性，诊断抗NMDA脑炎。2016年6月24日超声提示子宫左侧可见混合回声，大小约8.1×9.8×6.4cm,形态尚规则，边界欠清，内可见中高回声，范围约5.6×3.0cm，CDPI:未见明确血流信号，畸胎瘤可能，考虑畸胎瘤合并抗NMDA脑炎可能，患者手术指证明确，完善术前各项检查，于同日全麻下行腹腔镜左卵巢畸胎瘤剔除术。术毕安返，心电监护持续ABP监测，呼吸机辅助通气，予力月西芬太尼镇静镇痛。治疗方案：（1）使用激素甲泼尼龙冲击疗法与丙种蛋白冲击治疗交替进行；（2）脱水降颅内压及对症支持治疗；（3）镇静药物控制其异常运动。监测24h脑电图，观察是否有癫痫波动。次日，停用镇静镇痛药物，患者睁眼，无意识，GCS为9分，气管插管内痰量中等，口腔分泌物较多，于2016年6月25日行气管切开。循环方面：HR:90～100次/分，MAP80mmHg，组织灌注满意。神志方面：停用镇静药患者意识未恢复，间断眼睑及口角抽搐予德巴金1.0g,Bid,开普兰500mg,Bid,氯硝西泮1mg,Bid,抗癫痫治疗。感染方面：持续高热，WBC较前升高，PCT1.2ng/ml,于美平抗感染。2016年6月29日胸片、超声均提示右下肺实变，痰液图片可见大量格兰阴性菌，更换抗生素为舒普深。予俯卧位通气，加强振肺排痰和体位引流。经过14天的精心治疗护理，病情好转，于2016年7月7日转神经外科继续治疗。

2.护理

2.1病情观察

密切观察患者的意识和生命体征的变化。心电监护有创ABP、MAP、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测。予呼吸机辅助通气，关注血气分析结果。保持伤口敷料清洁干燥，腹腔引流管妥善固定，保持管路通畅，观察引流液的量、颜色、形状，予腹带保护。

2.2用药护理

（1）静脉用免疫球蛋白需2～8℃运输、储存，最快滴速不得超过40～60/min。（2）甲强龙40mg静滴，每日一次。糖皮质激素治疗期间常规补钾，保护胃黏膜，补钙治疗。准确记录24h出入量，严密监测电解质水平。（3）抗生素由美平更换为舒普深3.0g,Q8h.（4）口角抽搐予德巴金1.0g,Bid,开普兰500mg,Bid,氯硝西泮1mg,Bid,抗癫痫治疗，观察有无黑便、应激性溃疡的发生。

2.3通气功能障碍的护理

患者气管插管后，在应用激素和免疫球蛋白冲击，未见好转时，及早行气管切开机械通气，根据患者痰液性质和量选择合理的雾化频次，给予每日振肺Q4h,每个部位10min，从低频开始，采取循序渐进的方法[4]。气囊压维持在25～30cmH2O,需要每4小时进行补气。口腔护理需要Q4h，可选用0.12%氯已定进行口腔护理[5]，床头抬高30°[6]，呼吸机管路每7天更换1次，严格执行无菌操作[7]。

2.4气道护理

保持病室温度22～24℃，湿度60%～70%。灭菌注射用水连接可调节输液器滴注加水持续湿化。由850（费雪派克）+MR370呼吸氧疗装置给氧，它改善患者上气道干燥引起的症状，提供治疗顺应性，利用文丘里调节氧浓度，给气切病人输送最佳湿化气体温度达37°，相对湿度100%，44mg/L[8]。

2.5急性发作期

患者病情较重，自主神经受累，患者常高热、心动过速、等躁动状态，易致套管针脱落，应采取四肢保护性约束。高热合并感染予降温及抗感染治疗。患者因意识障碍，无法经口进食，早期留置胃管，进行胃肠内营养支持。

2.6癫痫症状的护理

为患者创造安全，安静，舒适的环境，室内光线柔和，操作轻柔。如果发生前驱症状，立即采取安全保护措施，避免发作时发生舌咬伤，防止呕吐物误吸。遵医嘱按时使用抗癫痫药物，苯巴比妥0.1g肌肉注射、地西伴10mg肌肉注射。口服德巴金、氯硝西泮、开普兰等。注意监测肝功能，必要遵医嘱给予保肝治疗。

2.7早期活动与心理护理

由于患者意识障碍，长期卧床，致肢体肌张力较高，肌肉萎缩，表现在手掌挛缩或足下垂。予穿戴钉子鞋，同时早期给予被动按摩和康复锻炼，预防肌肉萎缩。早期应对患者进行功能评价，及时给予认知康复训练，使患者认知功能大幅度提升[9]。多与患者进行沟通，鼓励患者多配合治疗，树立战胜疾病的信心，促进患者早期康复。

3.小结

抗NMDA受体脑炎是一种可逆的自身免疫脑炎，常伴卵巢畸胎瘤，通过血清学方法能够对该病进行诊断，目前临床疗效及预后较好[10]。表现是精神症状、意识障碍、通气不足及自主神经功能紊乱，约75%的患者完全康复或仅遗留轻微残障，其余病情仍重或死亡[11]。由于疾病发展较快，严密观察患者病情、做好患者症状护理，是促进患者病情尽快好转和痊愈的有效措施。抗NMDA受体脑炎患者病程较长，临床表现复杂，容易出现生命危险，故一定要进行特别护理。本病牵涉多个系统，涉及多个科室的疾病症状，包括神经科、肿瘤科、妇科、呼吸科、儿科、精神科等相关科室，因此多科室之间应加强交流，积极处理各种并发症，及时给予辅助治疗，对患者疾病的愈合有很大帮助。

【参考文献】

[1]刘丽娟，王莉.抗NMDA受体脑炎新进展[J].中风与神经疾病杂志，2012,29（2）：190-192.

[2]DalmauJ,TuzunE,Wu,HY,etal.Paraneoplasticanti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitisassociatedwithovarianteratoma.AnnNeurol,2007,61(1):25-36.

[3]周晶，秦新月.抗NMDA抗体脑炎研究进展.中国实用神经疾病杂志，2011,14（17）：84-86.

[4]刘芳，赵梦，历静，等.震动排痰机不同频率对重症脑功能损伤患者生命体征的影响[J].中国实用护理杂志，2007,23（4）：8-10.

[5]安园园，汪惠才，马龙，等.重症监护患者口腔护理使用氯已定对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护士进修杂志，2013,28(3):263-265.

[6]HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee,CentersforDiseaseControlandPrevention(U.S).Guidelinesforpreventinghealth-care-associatedpneumonia,2003recommendationsoftheCDCandHEAHHEARElnfectionControlPraticesAdvisoryCommittee[J].RespirCare,200449(8):926-939.

[7]章渭方，陈爱君，方雪玲等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎的发生的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）：321-132.

[8]宋新颖.不同气道湿化方法对气管切开患者排痰的影响[J].中国现代护理杂志，2013.19（4）：462-463.

[9]张惠红。边缘叶脑炎患者的认知与康复护理[J].健康必读（中旬刊），2013，12（1）：499.

[10]刘美云，谢莹，李继梅。抗NMDA受体脑炎。中国神经免疫学和神经病医学杂志，2010,17（6）：449-451.

[11]DalmauJ,TuzunE,Wu,HY,etal.Paraneoplasticanti-methy-D-aspartatereceptorencephalitisassociatedwithovarianteratoma.AnnNeurol,2007,61(1):25-36.