成功救治急性下壁合并右室心肌梗塞病例体会

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成功救治急性下壁合并右室心肌梗塞病例体会

邱明华

邱明华(黑龙江省绥滨县人民医院黑龙江绥滨156200)

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0090-02

1病史介绍

患者,男,45岁,因左胸前区疼痛,胸闷2小时,黑蒙一次入院。查体:T36.0℃,P48次/分,R20次/分,BP60/40mmHg,神志清楚,口唇发绀,颈静脉不充盈,怒张,双肺未闻干湿罗音,心界不大,心音低钝HR48次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肝脾未触及肿大,双下肢不肿。ECG示窦性心律齐,过缓50次/分,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qRs,V3R、V4R、V5R呈rS,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R、ST段上抬,0.2-0.3mv,I、aVL下移0.1-0.2mv,电轴左偏-10°Ⅱ°、Ⅱ型AVB,心肌酶学AST49U/L,CK123U/L、CK–MB20.4U/L、LDH330U/L、HBDH96U/L,电解质Na129.4/nmol/L、K2.9mmol/L、CL89.3mmol/L。入院诊断:1、急性下壁合并右室心肌梗塞;2、心源性休克;3、电解质紊乱。予以心电监护、吸氧、补液、低右扩容、阿司匹林咀嚼抗血小板聚集,硝酸甘油含化扩张,冠脉低分子肝素抗凝,尿激酶150万单位溶栓,镇痛,维持内环境稳定,给予极化液静滴等治疗。溶栓后2小时胸闷症状缓解,BP:100/60mmHg,心电监护示窦性心律,有偶发室性早搏,给予利多卡因50mg治疗后早搏消失。ECG示ST段下降不明显,8小时复查ECG示抬高的ST段下移,接近基线水平,10小时复查心肌酶学AST146U/L、CK2100U/L、CK-MB260.4U/L、LDH604U/L。3日后心电监护出现窦性心律伴频发房性早搏,予胺碘酮150mg治疗后早搏消失,UCG示左房,右室内径增大,左室舒张功能差。Holter示窦性心律,ST段抬高。住院治疗26天,症状消失,心肌酶学正常,好转出院。

2讨论

2.1临床特点以前认为右室梗塞无重要的临床意义,单独出现的右室梗塞较少见(占3%),因此,到目前为止,尚无统一的诊断标准,所以在无心血管专科的基层医院临床诊出率较低,漏诊率很高,实际上右室梗塞并不少见。

2.2其临床特征如下

2.2.1心绞痛与左室梗塞相同,但老年人无痛的较多,约为1/2~2/3。

2.2.2并发传导阻滞及室性心律失常的老年患者较多,前者多与并有下壁或后壁梗塞有关。

2.2.3静脉压升高,颈静脉充盈及KuSSmaal征阳性[2](吸气时颈静脉充盈),严重者肝脏肿大并有触痛,肝颈静脉回流征阳性及下肢水肿。但临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉充盈体征。

2.2.4低血压或血压比平时偏低,并可伴有周围循环不良,严重者可出现休克及意识障碍。

2.2.5肺部听诊无罗音(有慢支及肺部感染者例外),X线胸片肺部无淤血改变。

2.3诊断要点

2.3.1心电图改变是诊断右室梗塞的主要可靠手段,有以下两方面表现:(1)右胸导联V3R、V4R、V5R呈Qs波型,其中以V4R更为重要。(2)ST段抬高≥0.1mv及ST-T动态改变是诊断右室梗塞的可靠指标。但应注意这种ST段改变发生在急性右室梗塞的早期,持续时间有1/2的患者在10小时内恢复,临床上易漏诊。(3)STⅢ>STⅡ[1]:因为在右室梗塞多与下壁梗塞同时发生,故当下壁梗塞ST段抬高幅度为STⅢ>STⅡ可用来诊断右室梗塞的指标,因为下壁梗塞合并右室梗塞时,主要累及下壁右侧(Ⅲ导联+120°)在,则下壁梗塞不合并右室梗塞时,主要累及下壁左侧(Ⅱ导联+60°),故下壁梗塞合并右室梗塞时STⅢ>STⅡ,且此种ST段抬高持续时间较长,平均可达3-4天,比右胸导联ST段抬高恢复得晚,是较易捕到的右室梗塞的心电图改变。

2.3.2心肌酶谱升高并符合心肌梗塞演变曲线。

2.3.3临床表现同上述的临床特征。

2.4治疗原则,右室梗塞的一般治疗,如卧床休息,止痛,充分给氧,心电监护等与左室梗塞相同,另有以下几点特殊治疗原则:

2.4.1扩容治疗扩容的目的在于增加血容量,提高右房及右室的充盈压,增加肺血流量回升,从而提高左室充盈压增加排血量,以纠正右室梗塞后引起的低血压或休克。

2.4.2血管扩张剂一般选用平衡性血管扩张剂,如硝普钠,可减轻心脏前后负荷,增加心排血量。忌用硝酸甘油,因为该药对静脉系统扩张作用较强,可进一步降低血容量。

2.4.3正性肌力药物选用多巴酚丁胺或多巴胺,以增加左室收缩功能及排血量,剂量不宜过大,前者2-5ug/kg/min以免加速心率,增加周围血管阻力,减少心排血量。一般不主张应用洋地黄制剂。

2.4.4利尿剂一般不主张用,以免降低血容量及左室充盈压,加重休克。

2.4.5矛盾的治疗原则,即:虽有心功能不全,静脉压升高但需大量输液;虽有水肿、少尿,但不用利尿剂,虽有急性心肌缺血,但不用硝酸甘油;虽有心输出量下降,但不用洋地黄类药物。

参考文献

[1]陈有仁,杨代.急性下壁心肌梗死ST段抬高STⅢ/Ⅱ>1对右室梗死的诊断价值[J].临床心血管病杂志,2002.18(7):332.

[2]秦桂玺,阎明.急危重症病与急救[M],北京,人民卫生出版社,2005:191-192.