医院获得性肺炎的临床治疗

医院获得性肺炎的临床治疗

王君茼

王君茼(黑龙江省黑河市公安边防支队卫生队164300)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)11-0201-02

【关键词】医院获得性肺炎临床治疗

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)或医院内肺炎(nosocomialpneumonia，NP)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associat-edpneumonia，VAP)是患者经气管插管或切开48～72小时后发生的肺炎，是常见的HAP。诊断HAP要排除在潜伏期的其他肺部感染性疾病。

(一)HAP的经验性治疗

对于HAP、VAP和HCAP的抗细菌治疗的原则是早期、适当、足量、短程。理想的治疗应根据细菌培养的结果来选择抗菌药物，而这在临床工作中往往很难做到，通常需要尽早开始经验性治疗。所以确诊HAP后应该根据疾病严重程度、发病时间、是否有危险因素等给予相应的抗菌药物。一旦有了培养结果，应当及时调整为针对性治疗。

1.初始经验性抗菌药物治疗的选择与剂量早期恰当有效的抗菌药物治疗是治愈HAP，降低HAP死亡率的主要方法。初始迅速予足量广谱经验性抗菌药物治疗，覆盖所有可能致病菌(包括MDR菌)，以提高首次用药的成功率。然后可根据培养结果和患者临床反应进行降阶梯治疗。对于早发的、无MDR感染危险因素和(或)无严重基础疾病的HAP初始经验治疗推荐：头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南。晚发的或有MDR感染危险因素和(或)有严重基础疾病的HAP的初始经验治疗推荐抗菌药物联合应用：抗铜绿假单胞菌的头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)或抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)联合抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮(左氧氟沙星、环丙沙星)或氨基苷类(阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素)，如有MRSA感染的危险因素则需联合利奈唑烷或万古霉素，如为嗜肺军团菌感染则应加用新大环内酯或新喹诺酮类。对于治疗不动杆菌感染敏感的药物有碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E。对产ESBLs和Ampc酶的肠杆菌科细菌的治疗：碳青霉烯类最敏感。

2.VAP的治疗VAP是HAP的重要部分，其病死率高，VAP最初经验性抗菌药物治疗不足或不合理是影响预后的独立危险因素。VAP最初经验性抗菌药物治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)以及产超广谱β内酰酶(ESBL)的革兰阴性杆菌等。在治疗上应注意以下几点。

(1)最初经验性治疗的抗菌药物其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。

(2)最初经验性抗菌药物治疗的策略是“猛击”，培养结果回报后再针对性调整抗菌药物。避免传统“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。应做到“到位而不越位”。

(3)由于临床疑为VAP的危重患者事先常常使用过抗菌药物治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗菌药物耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌(如碳青霉烯类药物或抗铜绿假单胞菌头孢菌素联合喹诺酮或氨基苷类抗菌药物)加万古霉素以覆盖MRSA是最佳组合抗菌药物治疗方案，培养结果回报后应改为针对性的、敏感的、相对窄谱的抗菌药物治疗。一般说最初的超广谱治疗在24～72小时后即有可能改用窄谱治疗。

(4)VAP最初经验性抗菌药物治疗应按早发与晚发区别对待：对VAP的研究发现早发(<5天)与晚发性(≥5天)VAP病原体有所不同，早发VAP病原体多属咽部常见菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及混合菌包括厌氧菌，金黄色葡萄球菌亦较常见。如存在危险因素(已接受抗菌药物治疗、严重基础疾病或多次住院等)，则革兰阴性杆菌(GNB)比率增加。晚发VAP病原体则以GNB为主，多源自胃肠道。外源性GNB(如假单孢菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等)、MRSA亦是晚发VAP的重要病原体。因此VAP最初经验性抗菌药物治疗应当策略性地按早发与晚发区别对待，对于无危险因素的早发性VAP宜选用β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，第二、三代头孢菌素，且预后良好。对于伴有危险因素的早发性和晚发VAP则应当选择覆盖其核心病原体的广谱抗菌药物，即前述的“猛击”策略。

(二)针对HAP的病原微生物治疗

1.金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)：①如果对青霉素敏感，可应用青霉素；②对于产β内酰胺酶的金黄色葡萄球菌，可以试用苯唑西林(新青Ⅱ号)、含β内酰胺酶抑制剂的青霉素或第一代头孢菌素；③氟喹诺酮类也可以应用。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

2.肠杆菌科细菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等，首选：第二、三代头孢菌素联合氨基苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

3.流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲嗯唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。

4.铜绿假单胞菌:首选氨基苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基苷类联合氨曲南、亚胺培南。

5.不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。

6.嗜麦芽窄食单胞菌:文献报道对复方新诺明、替卡西林/克拉维酸钾和多西环素的敏感性在81%～96%之间，对新氟喹诺酮类的敏感性也在85%以上。

7.嗜肺军团菌:首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。

8.产ESBLs的革兰阴性杆菌:首选头霉素类和亚胺培南。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，氧头孢烯类。

9.产AmpC酶革兰阴性杆菌:单产AmpC酶细菌对碳青霉烯类敏感，对氨基苷类、喹诺酮类的敏感性在70%左右。

10.厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

11.真菌。

12.巨细胞病毒首选更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。

13.卡氏肺孢子虫首选复方磺胺甲嗯唑，其中SMZ100mg/(kg·d)、TMP20mg/(kg·d)，口服或静脉滴注，q6h。替代：喷他脒(2～4)mg/(kg·d)，肌注；氨苯砜100mg/d，联合TMP20mg/(kg·d)，口服，q6h。

参考文献

[1]陈亚红，赵鸣武.大环内酯类抗生素在社区获得性肺炎治疗中的临床评价.中国医院用药评价与分析,2005年05期.

[2]高岩,王磊,康凯,赵鸣雁.老年重症医院获得性肺炎的临床特点与治疗对策.中国老年学杂志,2008年12月28卷24期.