关于结核病诊断的发展历程

关于结核病诊断的发展历程

刘梓璐周伯林（通讯作者）

(长沙医学院，湖南长沙，410219)

摘要：结核病是当今全球范围对人类最具威胁的感染性疾病之一，它严重威胁人类生命健康，且所以结核病的正确诊断是发现、治疗和管理结核病患者的基础。因此本文收集关于结核病实验室诊断的几种方法，并作出简要的分析。

关键词：结核，细菌学诊断，血清学诊断，免疫学诊断，分子学诊断

我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是全球27个耐多药结核病高负担国家之一[1]。结核病其不仅是一个公共卫生问题，也是一个严重的社会经济问题。结核病是由结核分支杆菌复合群感染而引起的一种呼吸道传染病，主要通过飞沫传播，一方面具有极强的传染性，另一方面严重危害患者健康，所以各类人群易感。因此，临床上早确诊、早治疗是切断传染源和控制病情的重要环节[2]。结核病实验室快速、准确的诊断，对于我国结核病的控制具有重要的意义[3]。近几年来，国内外在结核病临床诊断方面取得了诸多进展，不少诊断新方法、新技术得以在临床上开展应用。

1结核病细菌学诊断

结核分支杆菌(Mycobacteriumtuberculosiscomplex，Mtbc)细菌学诊断是结核病临床诊断的重要依据之一，目前实验室包括涂片(萋-尼氏(Z-N)染色法、荧光染色法)、培养(结核分枝杆菌快速培养，简称“快培”、结核分枝杆菌慢速培养，简称“慢培”)。标本主要是患者的痰液、浆膜腔积液、脑脊液、尿液、粪便、脓分泌物、吸取物等。

分枝杆菌属的细菌由于细胞结构和细胞成分的特殊性，具有经碱性染料染色后能够耐受酸性介质脱色的特征，具备相应染色特征的细菌习惯上被称为抗酸菌(acid-fastbacillus,AFB)[2]。萋-尼氏染色法基本原理是：抗酸菌具有耐受酸性介质脱色的生物性状。此类细菌在石碳酸(苯酚)的协同作用下，被复红染色剂着色，能够耐受酸性酒精脱色，显微镜观察时保持红色；而其他脱落细胞或标本中的非抗酸菌被酸性酒精脱色后，可被复染剂亚甲蓝染为蓝色。AFB抗酸染色特征还与菌体细胞结构的完整性有着密切联系。荧光染色是在萋-尼氏染色的基础上更进一步，更加的节省时间和步骤。在当前国家结核病防治规划的框架下，通过痰涂片显微镜方法检查抗酸杆菌的目的是：诊断传染性结核；结核病的控制是以发现和控制传染源为主，而痰涂片AFB阳性的结核患者是社会上最主要的传染源，故痰涂片AFB镜检结果对诊断传染性结核是一项重要指标。为流行病学疫情评价服务；由于传染性结核病在流行病学习中有特殊的意义，因此在反映某一国家或地区结核病疫情严重程度的指标中，涂阳患病率、涂阳发病率被更多关注。根据世界卫生组织和国际防痨及肺部疾病联合会针对低收入且结核病疫情严重的发展中国家所制定的技术指南，痰涂片镜检是相应国家开展结核病控制项目时非常符合成本效益原则的细菌学实验技术。相对于临床和实验室经常采用的其他诊断和检查项目，高质量的痰涂片镜检有其自身特有的优势，如作为实验方法，技术相对简单，容易标准化和完成操作；建立AFB检查时所需设备投入少；检查成本低，易于接受；从接受标本到报告结果的时间短，能够满足临床诊断的需要等[3]。

在实验室中诊断结核病，结核分枝杆菌培养是结核病诊断的金标准，在临床患者样本中寻找结核分枝杆菌是结核病实验室检测的主要内容。理想的培养技术应具有快速、特异、敏感、准确简便和价格低廉的特点[6]。结核杆菌的分离培养严格按照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》[7]进行，无菌的液体标本(如脑脊液、胸腹水、浆膜腔积液等)可以离心后直接将沉淀接种于改良罗氏培养基上，痰液、支气管吸取物及其他标本(如脓分泌物、尿液、新鲜粪便等)按照其标准化操作程序对菌株进行处理之后再接种于改良罗氏培养基上。而对于培养系统中的检测方法，最方便最直接的即是肉眼观察细菌菌落形态，然后通过抗酸染色显微镜镜检进行确认。固体培养基或双相培养基的固相表面形成菌落形态，液体培养系统中分枝杆菌形成的无特异性的白色颗粒状的沉淀显然不易辨认。如发现培养基有出现液化、长霉菌或大面积干燥变色等异常形态，则应报告污染并做好登记，再通知患者重新留取标本进行培养。

2结核病血清学诊断

抗体诊断方法是近几年引进的结核辅助诊断方法。实验室采用的是结核抗体胶体金免疫层析技术，定性检测血清、血浆或全血中的结核分枝杆菌抗体(IgG和IgM)，胶体金法以其简便、快速而在临床上广泛利用[9]。结核分枝杆菌感染机体后，可刺激机体产生抗体。结核的免疫为有菌免疫或称传染性免疫，即结核分枝杆菌进入机体后对细菌再次入侵有免疫力，而当细菌或其成分从体内消失后机体免疫力也随之消失。利用这一特点，将重组结核分枝杆菌抗原包被在检测板的检测区内，若加入的标本血清中含有结核分枝杆菌抗体，即可形成抗原一抗体一抗原金颗粒合成物的可见线。检测时，样本中的结核抗体可与胶体金标记的抗原形成结核抗体-金标抗原复合物，由于层析作用该复合物沿着试纸条向前移动，经过T1检测线时IgM抗体-金标抗原复合物与膜上包被的小鼠抗人IgM结合而显色，经过T2检测线时IgG抗体-金标抗原复合物与膜上包被的结核抗原显色。胶体金标记的新西兰白兔IgG在质控线处与膜上包被的山羊抗兔IgG结合而显色。阴性样本仅在质控线处显色。但是，反应线的强度与样本中存在的抗TB特异性抗体(IgG和IgM)的浓度不成直线关系。

结核菌素试验(也称为芒图试验、PPD试验)是常用的结核诊断和辅助诊断方法，目前有源种结核菌素，即旧结核菌素、纯化蛋白衍生物(purifiedproteinderivative，PPD)、卡介苗结素和非结核分枝杆菌结素[4]。基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，用来检测机体有无感染过结核杆菌。凡感染过结核杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相应抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部剧集，导致浸润。约在48到72小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。若未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。但是，机体的变态反应、病情轻重会影响检测结果，而且曾经被结核分枝杆菌感染而治愈的人群也会出现阳性表现，加上其测量为人为测量，测量方法以及方式等不同也造成一定的人为误差，而且由于其受卡介苗以及免疫抑制剂的干扰，也可造成假阳性的存在。

4结语

综上所述，在结核病的诊断方面，不同的检查手段作用不同，在鉴别引起结核病的结核性分枝杆菌属方面，目前为大家所熟知的实验室几种常用的诊断方法包括细菌学诊断、血清学诊断、免疫学诊断、分子学诊断各有优劣，尚未发现存在一种具有高度敏感性和特异性的结核病诊断性检测方法。虽然涂片和培养法的检出阳性率不高，但基于结核病控制和基层医院的医疗条件，我们也认为涂片查找抗酸杆菌和传统的培养分枝杆菌在相当长的时期内依然是结核病实验室诊断的主角。结核抗体法方便，简单仍是结核实验室诊断的辅助方法。对于有条件的医院，应该将T-SPOT和分子线性探针技术列入结核病辅助诊断项目，因为其具有痰涂片、培养和结核抗体这三种检测方法没有的优势，所以与前三种检测方法联合检测，可以提高结核患者诊断的阳性率，同时给临床提供诊断结核病的准确可靠的依据。

在当前全球范围内结核病实验室诊断技术研发向着即时诊断发展的趋势下，我国庞大的实验室诊断结核病的体系在日趋完善，诊断技术也在逐步更新。尽管结核病诊断技术不断提高，但结核病患者的发现水平低也是不能被忽视的现实。在导致漏诊率高的原因中，诊断技术、患者发现策略以及人员能力都是重要因素。因此，要控制结核病疫情，提高患者发现率，需要在以上方面继续努力。

参考文献

[1]WordHealthOrganization.Globaltuberculosisreport2013[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2013.

[2]白广红,朱蕾,高漫.7种实验方法诊断结核病的临床应用价值[J].临床荟萃,2014,29(6):608-610.

[3]ZhaoYL,XuSF,WangLX,etal.Nationalsurveyofdrug-resistanttuberculosisinChina.NEnglJMed,2012,366(23):2161-2170.

[4]逄宇,赵雁林.加强结核病的科学研究[J].中国防痨杂志,2013,35(9):639-642.