12例医源性输尿管阴道漏的诊治体会

12例医源性输尿管阴道漏的诊治体会

陈彦雄（通讯作者）1马俊2李健雄1马慧林1南

陈彦雄（通讯作者）1马俊2李健雄1马慧林1南晓刚1

(1中卫市人民医院泌尿外科宁夏中卫755000)

(2青铜峡市人民医院普外科宁夏青铜峡751600）

【摘要】目的：探讨医源性输尿管阴道漏的诊治方法、时机。方法：回顾性分析2010年1月—2015年1月中卫市人民医院泌尿外科收治的12例医源性输尿管阴道漏患者的诊治过程。检查手段包括：B超、美兰试验、膀胱镜捡及泌尿系CT增强+重建（CTU），必要时行核磁共振尿路成像（RUM）。均早期在输尿管镜下D—J管置入术，结果7例成功，5例失败后延期开放行输尿管膀胱吻合术。结论：输尿管阴道漏早期可先行输尿管镜下D—J管置入术，若失败后可行开放手术。

【关键词】输尿管阴道漏；输尿管镜下D—J管置入

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）29-0105-02

医源性输尿管阴道漏多是妇科手术过程中损伤输尿管所致，主要症状为阴道持续性流液，可并发上尿路感染、患侧肾功能损害、腹痛等症状，2010年1月—2015年1月中卫市人民医院泌尿外科收治12例医源性输尿管阴道漏患者，现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组12例患者，均为女性，年龄在37～65岁，平均44岁，左侧9例，右侧3例，均为单侧，宫颈癌（子宫+附件全切）术后5例，宫颈癌根治性子宫全切并淋巴结清扫术后2例，卵巢肿瘤术后3例，子宫肌瘤行子宫全切术后2例。12例患者主要症状为术后6～16天（平均9天）出现阴道持续流液，其中5例患者伴有患侧腰部酸胀不适，2例伴有发热，1例有腹痛症状，生化检查所有患者均有不同程度的肾功能损害。查体见所有患者阴道有清亮液体流出，会阴部潮湿，临床怀疑有输尿管阴道漏时行B超检查，结果患侧肾积水7例，其中重度3例，腹腔积液1例，泌尿系CT增强+重建（CTU）见造影剂外漏4例，膀胱镜检查均未发现漏口，美兰试验均（-）。

1.2治疗方法

本组12例患者均在诊断明确后早期行输尿管镜下D—J管置入术，采用静脉全麻或腰硬联合麻醉，取结石位，WolfF8.O/9输尿管硬镜进入膀胱，待膀胱内适度充水后，向患侧输尿管内插入0.35mm斑马导丝作引导，以“转、挑”等方式进入输尿管至损伤处，沿可见粘膜侧插入斑马导丝，调节输尿管镜方向，沿斑马导丝且贴紧有粘膜侧管壁继续推进输尿管镜，操作要轻柔，采用边推进边观察边调节输尿管镜方向的方法越过狭窄段（此处多为损伤段），进一步进镜扩张狭窄段，留置F6L28进口D—J管。7例获得成功，5例斑马导丝无法通过损伤段失败，延期行膀胱吻合术。输尿管镜下见输尿管下段单纯裂口3例，部分缝扎并裂口1例，输尿管被周围组织牵拉成角1例，输尿管下段明显狭窄2例。延期开放手术中见输尿管下段被完全缝扎1例，完全横断1例，输尿管管腔完全闭塞2例。

2.结果

输尿管镜下D—J管置入术成功7例，术后当天漏尿症状明显减少，后逐渐停止，腰部症状明显缓解，体温逐渐恢复正常，术后第2天行腹部X线平片检查D—J管位置正常，术后3周复查CTU未发现造影剂外漏，术后3月拔除D—J管，复查B超1例患者患侧上尿路轻度积水，余患者均正常，随访1年，7例患者均未再次出现阴道漏液症状。而延期行输尿管膀胱吻合术患者术后随访1～1.5年，其中1例再次出现阴道流液症状，复查B超2例患者（包括1例术后再次出现阴道流液者）患侧扔有明显上尿路积水。

3.讨论

输尿管阴道漏多数是医源性损伤输尿管引起，随着妇科腔镜下复杂、疑难手术的的开展，术中输尿管损伤成上升趋势，尤其在术者技术不太成熟、对术区解剖结构掌握不清的情况下容易发生，而肿瘤浸润及炎性粘连改变输尿管正常走行，术者在分离肿瘤、处理子宫韧带、血管或术中突发意外情况时慌乱止血等情况下更容易导致输尿管损伤。术前应估计到术中解剖结构的变异、分离的难度及损伤的可能性，腹腔镜下复杂性盆腔手术术前留置D—J管可有效预防术中输尿管的损伤[1]。术中应仔细辨认输尿管结构，尤其在术区解剖结构不清的情况下处理子宫血管、韧带时要格外小心，一旦发现尿液颜色改变，就应想到输尿管损伤可能，应及时处理，必要时请泌尿外科大夫同台协助完成手术。而因钳夹、缝合等损伤输尿管，术中往往不能及时发现而错过最佳治疗时机，本组12例患者在术后6～16天（平均9天）出现阴道流液时才考虑输尿管损伤。输尿管阴道漏的治疗原则是及时恢复尿路的连续性，最大程度的挽救肾功能。其治疗方法包括输尿管镜下D—J管置入术及开发输尿管漏修补术、输尿管断端吻合术、肾造瘘术或肾切除术等。但手术时机及方式存在争议，支持早期修复者认为早期处理能及时改善肾功能，而延迟修复者认为延迟修复更有利于术后恢复甚至漏尿自愈的可能。无论早期修复还是延迟修复，都应以尽早恢复患者肾功能为出发点。为减少输尿管阴道漏患者肾功能进一步加重的分险及漏尿给患者带来的心里、生理痛苦，对诊断明确的输尿管阴道漏患者应及时处理。由于解剖关系，妇科手术造成的输尿管损伤主要在输尿管下段（髂血管以下），被损伤的的输尿管因炎性改变与周围组织粘连紧密，结构混乱，不易分离，强行分离会进一步加重损伤，而且损伤的输尿管远端血运差，愈合困难，容易导致术后再次漏尿、狭窄可能，因此开放手术创伤大、风险高，并发症也相对较多，而且对刚有过一次开放或微创手术的患者，再次开放手术处理，无论对患者心里还是生理，都是一个沉重的打击，患者不易接受。而腔内手术方法治疗输尿管阴道漏操作简单，创伤少，较为安全，而且留置D—J管尿液引流后有助于漏口处输尿管上皮组织早日修复，其次在输尿管镜下留置D—J管无需游离输尿管，尤其适合于既往曾有盆腔手术的患者[2]。近年国外采取输尿管镜下置入D—J管治疗输尿管阴道漏取得良好效果，并推荐为首选治疗措施[3]。胡佩胜早期输尿管镜检+D—J管置入术治疗输尿管阴道漏10例，疗效显著[3]。本组12例输尿管阴道漏患者在诊断明确后，术前配合抗炎对症治疗，及时在输尿管镜下行D—J管置入术，7例成功，尽早恢复了尿路的连续性，使肾功能得到及时恢复。因此我们主张对诊断明确的输尿管阴道漏患者，若心肺功能及一般情况良好，无明显手术禁忌，术前配合抗炎治疗，可尽早在输尿管镜下行D—J管置入术。对诊断不明确的患者，进一步行CTU或静脉泌尿系造影（IVU）检查，明确有无造影剂外漏而明确诊断，膀胱镜检及美兰实验可排除膀胱阴道漏的患者，对发热、腹痛及腹腔积液患者，可在B超引导下穿刺抽液进行化验，若抽取液与尿液成分相近甚至同，亦可明确诊断。

输尿管镜下D—J管置入术操作简单，手术时间短，对病人创伤小，费用低，避免了再次开放修补术中组织分离困难、再损伤的机会，减少了患者为等待延期手术而导致肾功能损害进一步加重的风险，减轻了患者的心里及费用负担，有效缓解了医患矛盾的发生。本文通过对12例输尿管阴道漏患者临床资料进行回顾性分析得出结论：输尿管镜下D—J管置入术在早期输尿管阴道漏的治疗中有着举足轻重的作用，可作为早期输尿管阴道漏的首选治疗方法之一，若手术失败后可选择行开放修补术。

【参考文献】

[1]阮颖清，刘萍，孔维莉等.术前预置输尿管导管在腹腔镜全子宫切除术中的初步引用[J].中国实用医刊，2012,39（6），18-19.

[2]韩增箎，刘丽，赵谦等.斜仰卧结石位双镜联合输尿管会师术治疗医源性输尿管阴道漏[J].中国微创外科杂志，2013,13（11），1015-1017.

[3]RajamaheswariN,chhikaraAB，SeethalakshmiK，Managementofuretervaginalfistulae：an，audit，InturogynecolJ。2013,24（6），959-962.

[4]胡佩胜，刘晋峰，陈海军等.早期输尿管镜检+D-J管置入术治疗输尿管阴道漏[J].现代泌尿外科杂志，2010,4（15），316-317.