1例妊娠合并尿毒症成功分娩报告

1例妊娠合并尿毒症成功分娩报告

高翔

（四川省江油市人民医院产科621700）

【关键词】尿毒症；晚期妊娠；病例报告

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-0189-01

尿毒症的育龄妇女,通常闭经或有不规则的无排卵月经,一般不能生育[1]。且尿毒症患者妊娠的妊娠合并症多，成功妊娠者少，妊娠后母体亦遭受巨大损伤，所以许多学者强调避孕[2]，但偶有年轻妇女发生妊娠的个例,近年随着透析技术的不断进展，有关维持性透析患者成功妊娠的报道越来越多。现将本院收治的1例尿毒症合并妊娠成功分娩病例报道如下。

临床资料

孕妇，女，41岁，已婚，浙江杭州人，因“停经27+3周，检查发现羊水过多”入院。患者既往1989年因“输尿管狭窄”行手术治疗，后逐渐出现肾功能衰竭，1992年左右开始腹膜透析，1997年行“肾移植”手术，2007年移植肾逐渐坏死，后一直行血液透析治疗至今，生育史：0-0-0-0。患者平素月经不规则，3/30-90天，量少，无痛经，Lmp：2010-09-08，EDC：2011-06-15。停经早期早孕反应不明显，否认孕早期间风疹、肝炎等病毒感染史，否认放射线及有害物质接触史，停经早期无阴道流血保胎史，停经5月，常规彩超检查时发现宫内妊娠，妊娠约4+月，纠正预产期为：2011-06-29。孕期因尿毒症长期行血液透析治疗。孕期外院建卡，未行正规产检。妊娠期间无头晕眼花、皮肤瘙痒等不适。该妇孕期精神睡眠尚好，无小便。2011-03-09行三维彩超示胎儿头颅骨呈草莓状，余未发现结构异常，羊水过多，双顶径65mm，头围223mm，腹围208mm，股骨45mm，肱骨39mm，羊水指数339mm。胎儿颅骨形态呈“草莓状”，胎儿胃泡大小25.8*17.1*12.3mm。提示：胎儿头围及股骨测量值相当于24周+，胎儿颅骨形态异常，羊水过多。2011-03-17于上级医院专家会诊后，入院行穿刺放羊水，胎儿脐血穿刺，胎儿染色体核型分析未见异常。后持续住院定期血透，患者肾功能稳定,住院期间间断行羊水穿刺放羊水，间断输血改善贫血，于2011-04-28孕31周在产科因“先兆早产，患者拒绝阴道试产，高龄初产，珍贵儿”行“剖宫产术”终止妊娠，顺利剖一男活婴。新生儿出生1minApgar评分9分，出生5minApgar评分10分，体重1700g,身长40cm,外观未见明显异常，羊水清。因新生儿合并宫内发育受限，为“早产低体重儿”，出生后转儿科新生儿室观察护理，产妇产后子宫恢复佳，四天后痊愈出院。

讨论

多数透析患者，无论男性、女性，由于生理或心理的原因多存在性功能障碍，有学者注意到与年龄相当的正常人对比，维持透析女性性欲减低、性生活次数减少[3]，这些患者可能存在低雌激素水平或患有萎缩性阴道炎，促红细胞生成素(eryth-ropoietin，EPO)对垂体-肾上腺、垂体-性腺轴有正性作用[4]。部分慢性透析患者应用EPO后可恢复正常的月经周期。近年的资料显示维持透析育龄妇女妊娠的发生率在逐渐增高，为1%～7%[5,6]，由于透析患者月经不规律，腹部症状常见且不容易同妊娠相联系，所以这部分患者妊娠诊断常是滞后的[6]，平均诊断时间为妊娠16w。大多数患者应使用超声检查来证实妊娠并判定妊娠时间。现透析妊娠成功的几率较前已有很大提高，上世纪80年代EDTA报告其成功率为23%，1992年Souqiyyeh等报告沙特阿拉伯的成功率为42%，1996年Toma等报告日本的成功率为48.6%[2]，Hou等报告成功率为50%以上[7]。维持透析孕妇的预后尚可，很少有死亡病例的报告[8]，但妊娠后倾向于发生容量负荷过重、高血压明显恶化和或叠加先兆子痫等[1]。胎儿的预后则不确定，大约有一半的新生儿存活，存活的婴儿常有显著的发育迟缓。妊娠期延长透析时间或加强透析可使孕期延长、胎儿出生体重增加、胎儿存活能力增强[9]。一旦确诊妊娠，透析时间至少应当增加至20h/w，使透析前BUN水平低于50mg/dl，回顾性研究显示24h/W血液透析与胎儿更好的存活有关[3,4,9]。透析频率增加有诸多优点：①4～6次/w的透析可使液体量和血压得到更好的控制。透析频率越高，透析间期体重增长越少，每次透析的超滤除水量就会越少，每天除水量低于1.5Kg时，低血压和宫内胎儿不良应激就会有效避免，从而减少由于胎盘缺血造成的自发性流产。高频率透析孕妇的血压会更加稳定，胎盘血液灌注的变化会更小。②高频率透析可允许更多液体和食物的摄入。事实上，孕妇需要增加钾和磷的摄入以满足机体的需要[9]，此时磷结合剂常需要停用，同时建议高蛋白饮食。③增加透析剂量可通过减少羊水过多来延长妊娠、减少早产的发生[4]。肝素在妊娠期使用是安全的，为避免透析滤器凝血仍应继续使用。同时，孕期因重视其他方面的问题，比如：透析的处方、贫血的纠正、高血压的治疗、酸碱电解质平衡的维持、骨矿代谢的调整、营养的支持等，妊娠26w后，胎儿脱离母体估计能够存活开始，每周应当进行两次无应激试验，但生物物理和收缩压力检测在早产的患者是禁忌[3]，如果可能，尤其在血液透析时，连续胎儿心脏监测可以早期检测到胎儿不良应激，从而可以采取快速干预措施。存在过早分娩危险的患者应当考虑糖皮质激素的应用，糖皮质激素可减少呼吸窘迫综合征、溶血、坏死性小肠结肠炎、新生儿死亡等的发生，如果可能，至少应当在分娩前48h使用[3]。虽然超过一半的妊娠可以成功分娩活的胎儿，但产科并发症和孕妇高血压导致的早产仍很常见。虽然透析女性成功妊娠已成为可能，但孕期和产后带给患者及其家庭的艰难困苦也是显而易见的，她们既要维持透析又要面对早产的婴儿，而且目前尚不清楚这些会对患者带来哪些长期的影响。

参考文献

[1]王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.1611～1616.

[2]李学旺,李航.肾脏病与妊娠[J].中华肾脏病杂志,2004,20(2):143-144.

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[9]SheminD.Dialysisinpregnantwomenwithchronickidneydisease[J].SeminDial,2003,16:379-383.