终末期肾病患者围透析期的管理现状

终末期肾病患者围透析期的管理现状

姚美英1王宪华2张宏3（通讯作者）

姚美英1王宪华2张宏3（通讯作者）

（1聊城市人民医院肾内科山东聊城252000）

（2聊城市东昌府区防疫站传防科山东聊城252000）

（3聊城市人民医院保健科山东聊城252000）

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）12-0252-03

目前，终末期肾脏病（End-StageRenalDisease，ESRD)患者人数持续增长。ESRD指肾脏功能发生不可逆转的衰退，使患者只能依赖肾替代治疗(即肾移植和透析治疗)以维持正常生命需要的病理性状态[1]，是慢性肾脏病(chronickidneydiseaseCKD)发展的终末期阶段。在我国由于社会人口老龄化，ESRD患者的数量正以每年11%的速度增长[2]，对治疗的需求非常大。目前针对ESRD有效的治疗方法有：血液净化治疗（血液透析、腹膜透析）和肾移植。由于肾脏供体有限，大部分的患者只能进行透析治疗维持生命。针对飞速增加的透析患者人群，目前的管理现状如何呢？

首先是患者透析时机的选择。在80年代时，专家认为在eGFR较高时应开始透析治疗，即开始透析时患者几乎没有尿毒症，也称为健康透析[3]。早期透析可较好的保护残余肾功能，防止营养不良，控制血压和容量负荷等[4]。美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南(NKF-K/DOQI)1997年曾建议当eGFR下降到小于10.5mL/min?1.73m2或1周KT/V小于2时应当开始透析治疗。但过早透析占用患者大量时间，造成很大的经济压力，同时也可引发一系列透析并发症，至2006年时，K/DOQI指南提出了“适时透析”的概念：当患者进入CKD5期时，就应评价其开始肾脏替代治疗的益处、风险和不利条件，特别是在出现了某些尿毒症并发症和临床症状时，应适时开始透析治疗[5]。近年来对提早透析的争议就更多，研究结果也有很多不同以往。Wright等[6]研究结果显示较早开始透析与死亡率增加相关。HW-and等[7]研究显示起始透析时较高的eGFR水平与死亡风险增高相关。目前，英国肾脏病协会指南指出GFR＜10mL/min以下需要开始透析治疗，加拿大肾脏病协会推荐当GFR＜12mL/min时需要透析治疗，但如果没有尿毒症症状和营养不良的依据时可适当延迟。澳大利亚的指南推荐eGFR在10mL/min时如果伴有尿毒症症状或营养不良时则需要透析。在我国2010版的《血液透析标准操作规程》中则建议：终末期肾病中的非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2，糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2开始透析。所以，虽然现在对于何时开始透析各个国家有较大差异，但普遍观点认为，当eGFR＜10ml/min/1.73m2时应该开始透析治疗。

目前我国开始透析的现状比较严峻，钟小仕等[8]回顾性研究广州市新入血液透析患者144例后发现全部患者进入透析时的GFR为(6.01±0.59)ml/(min?1.73m2)，只有9例患者GFR＞10ml/(min?1.73m2)。林栩等[9]对西部地区865例住院患者的研究显示，患者进入透析时eGFR为(4.01±3.63)ml/(min?1.73m2)。还有其他研究都在提示着患者开始透析的时机较晚。

各地开始透析时患者的身体状况又如何呢？钟小仕等[8]的研究中，肾小球滤过率＜5ml/(min?1.73m2)组的患者SCr为1259.99±102.86mmol/L，SAlb32.41±1.78g/L，CO211.71±1.24mmol/L，Ca1.95±0.08mmol/L，磷2.76±0.13mmol/L。患者存在着营养不足、钙磷代谢紊乱等问题。林栩等[9]等的研究中，Scr1579.70±656.50μmol/L，Salb32.50±4.80g/L，也提示了透析前患者存在的营养问题。

关于营养问题，2005版的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中要求透析前的非糖尿病人患者在肾小球滤过率重度下降时，若患者可耐受应给予低蛋白饮食0.4g/kg?d，并补充复方α-酮酸制剂0.2g/kg?d。另外，在实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持30～35kcal/kg?d。在临床的治疗中，医务人员往往跟患者更加强调低蛋白饮食而忽视了热量的足够摄入，复方α-酮酸制剂的补充更是很少未向患者提及。所以目前患者就诊时发现有的患者依从性差，因为难以坚持低蛋白饮食的要求，但依从性较强的患者也存在较多的营养不良的问题。

关于透析前患者的钙磷代谢紊乱问题，提示临床上需警惕该类患者甲状旁腺功能亢进的危险。继发性甲状旁腺功能充进(SHPT)是慢性肾脏病患者的重要并发症之一，往往在肾功能减退尚未进展成为终末期肾病或进入透析前的早期即可发现。美国的一项调查研究[10]表明，约40%的CKD3期和80%的CKD4期患者就已存在SHPT。但甲状旁腺素（PTH）并不是越低越好，对CKD3～5期患者的研究均表明PTH轻度升高甚至正常偏高的范围与其全因死亡和/或心血管死亡的风险增加相关[11]，提示我们需要早期监测PTH，但非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。2009版KDIGO（CKD-MBD）临床实践指南建议终末期肾病患者控制iPTH水平于正常值2～9倍范围。

另外，心血管并发症在该类患者中最为常见。心血管疾病（CVD）是终末期肾病患者死亡的首要原因[12]。慢性肾脏病患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%～51%[13]。所以，在临床工作中，护理人员要重视CKD患者的心血管风险，尤其在出现严重电解质紊乱如高钾血症等情况时更要严密监测心血管系统的表现。

其次，贫血也是较为常见的并发症。贫血对CKD患者心血管疾病的发生、发展和预后有一定的影响，是独立危险因素[14]。有资料表明[15]当血清肌醉超过309.9umol/I时，即可出现红细胞生成素减少引起贫血，并随肾功能进一步减退而加剧。在KDIGO-2012年贫血防治指南中指出：对于CKD5期透析患者，当Hb为90～100g/L时，建议开始ESA治疗，以免Hb下降至90g/L以下。

第二是患者透析方式的选择。目前，我国ESRD患者总数约100万例，经全国血液净化登记病例数为20多万，但腹膜透析患者仅占全部血液净化患者的10%左右[16]。两种透析方式比较，在患者生存率、经济负担、患者生活质量等方面存在一定的差异。

首先，患者会最先考虑两种透析方式生存率的差异。根据加拿大器官移植注册登记(CORR)数据，总体上腹膜透析治疗在前18月优于血液透析，36月后差于血液透析；但对于2001后新入的患者，腹膜透析治疗在前24月优于血液透析，之后两者相似[17]。根据美国肾脏病注册登记(USRDS)数据，总体上血液透析和腹膜透析远期生存率无异[18]。可以说，腹膜透析和血液透析相比，在生存率方面并不差，尤其在年轻、无糖尿病或合并症的患者中甚至更有优势。

其次，患者会考虑到两种透析方式所带来的经济压力。许永建等[19]的研究提示腹膜透析的费用要低于血液透析治疗21.6%。而从国内外的多项研究得出了类似的结论。比如，王峦等[20]的研究中腹膜透析者花费的年透析费用和因透析发生的年总医疗费用低于血液透析者。Berger等[21]研究发现，血液透析组在１年随访期内的卫生费用比腹膜透析组高４万～５万美元，且住院率是腹膜透析组的２倍。

再次，患者选择透析方式时，还会考虑到透析后的生活质量问题。国内巫桂寿等[22]的研究发现腹透患者生活负担、社交质量、症状与不适等方面的生存质量优于血透患者，而在认知能力、性功能、睡眠、工作状况方面两者无差异。Ginieri-Coccossis等[23]研究表明，腹透组在精力状况、肾病的影响、工作状况及睡眠领域的生存质量得分高于血透组，而在SF-36总分、KDTA总分及其他领域的得分间无差异。总之，国内外的多项研究的结果是类似的，两种透析方式相比，总体差异不大，但腹膜透析在社交、睡眠等方面有着独特的优势。

第三，在大多数患者选择了血液透析的方式后，就要考虑血管通路的问题。动静脉内瘘作为永久性血管通路，因它的并发症少，使用时间长，对患者生活影响较小，为广大血液透析患者最佳的选择。在2006年美国肾脏病基金会修定的血管通路实践指南中建议：对CKD4期的患者应告知肾脏替代治疗的方式，患者在开始透析时应具有功能良好的永久性内瘘，预计开始透析前至少6个月制作内瘘。但事实上，目前能达到这种要求的患者非常少。要达到指南标准，就要做好CKD患者的专科转诊、透析前患者的健康管理。国内马勤等[24]的研究结果显示透前教育能提高患者及家属对适时透析的认识及把握透析时机的能力，改善患者的心理状况，提高生活质量。

总之，目前终末期肾病患者的围透析期管理仍有待于加强研究，尤其是在国内，目前严重缺乏多中心、大数据的统计学研究。想要规范围透析期的管理，首先要加强疾病宣传，做好多学科协作，可以及时将患者转诊至专科门诊，规范透析前教育，选择适合的透析方式，适时地准备好透析通路，适时地开始透析，从而提高患者生活质量，减少并发症，延长生命。

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