1例游离足趾移植再造拇指的手术配合

1例游离足趾移植再造拇指的手术配合

宋韧雷敏

宋韧雷敏（湖南省衡阳市中心医院手术室湖南衡阳421001）

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）06-032-02

【摘要】拇指功能占全手功能的40%，缺失后严重影响手的提、握爪、捻等功能。游离足趾移植再造拇指是将患者自己的足趾经过一次手术移植于大拇指缺失处以替代拇指，恢复手的功能。经过精心治疗和细致护理，患者移植拇指的感觉及运动功能恢复较满意，做好术前准备，术后高度重视，全身护理，避免不良刺激引起血管痉挛。应用多普勒检测早期发现，及时处理血管危象，防止免疫排斥反应。抗感染是提高移植成功率的关键护理措施。

【关键词】游离足趾拇指再造手术配合

1病例介绍

患者男，30岁，工人，已婚。因机械碾压致右手拇指缺如1年，缺损处有大片瘢痕形成，食指瘢痕痉挛，呈屈曲状，不能伸直，活动受限，其余三手指完好，活动自如。于2005年10月9日在气管插管全麻下行右手游离足趾移植再造拇指术，术后经抗血栓、抗炎、抗排斥治疗和功能训练。随访10个月，患者拇指血液循环良好，恢复了一定的抓握功能，能握半拳，能执笔写字。

2术前准备

2.1全面检查

详细询问病史，了解下述禁忌症：（1）供足有严重的外伤或疾患。（2）足背曾做过多次静脉穿刺，其血管可能有血栓形成者。（3）足部有严重的真菌感染，术前未能控制。（4）有糖尿病等病史者。

2.2用物准备

取足趾手术物准备。手术器械包2个、冷藏保温桶1个、冰块约10㎏、无菌塑料袋2个、16号无菌注射针头2个、50ml注射工具以及4℃肝素生理盐水2000ml(500ml生理盐水加入12500u肝素钠)，无菌手术衣包、布类包。

3术中配合

3.1巡回护士配合

3.1.1建立静脉通道患者进入手术室后，用套管针于非供足下肢建立深静脉通路，用于滴注药物，协助麻醉医师于非供足腹股沟深静脉置管，为术中输液、输血用，以维持患者血压平稳。

3.1.2患者准备协助麻醉医师行气管插管全麻术后，患者取平卧位，患肢外展于手术床等高的桌面上，上臂缠以血带备用。同时供体下肢股骨上段也缠以气囊止血带备用。协助术者用电动止血仪给气囊止血带充气，上肢压力为40KPa，下肢为60KPa并记录好充气时间，与洗手护士配制肝素生理盐水以供吻合血管时间。供给台上显微镜器械、无损伤尼龙线、手术显微镜，备好热生理盐水。根据生命体征检测指标给予足够的液体，补充血容量。

3.1.3病情观察手术中开始吻合血管时，静脉滴注40%右旋糖酐500ml加罂粟碱60mg,以防止血管危象的发生，明显肢腹张力增加，毛细血管回流时间缩短及温度较健侧低2-3℃，则可判断为静脉回流受阻，作手指侧方小切口放血或手术探查，发现再造拇指张力差或指腹塌陷，皮纹增多，肤色淡红，皮温低于健指2-3℃，表明动脉供血不足，应报告医师。

3.2洗手护士配合

3.2.1取足趾配合用碘酊、酒精常规消毒下肢取趾的部位皮肤，置于无菌台面中，根据患者缺失的需要设计，标记好切口线。做好标记预留足够长度后切断，将足趾用无菌巾包裹于菌干燥的塑料袋中，低温保存，以缩短供体热缺血时间，为移植成功创造条件。缝合足趾处伤口，并包扎。

3.2.2患手残端处理患手按常规消毒铺无菌巾后，用橡皮驱血充气后，给予15号手术刀于残端行“丁”字形切口，逐层切开，解剖出桡动脉、头静脉、拇长伸肌腱，拇长、短屈肌腱、桡神经，并分别做好标记。

3.2.3足趾准备取出足趾放于无菌台面上，用碘酊、酒精再次消毒皮肤，先解剖出桡动脉，然后解剖出所需的静脉神经、肌腹，并做好标记。

3.2.4血管吻合给予10-0无损伤尼龙线，首先吻合桡动脉。吻合过程中不断地用肝素生理盐水冲洗吻合口处，以防血栓形成，保持手术视野清晰，桡动脉吻合完毕后，开放桡动脉，让自体血灌注借趾血液。然后给予5-0肌腱套针缝合拇指伸展，屈肌腹。10-0无损伤尼龙线吻合桡神经浅支，最后用10-0无损伤尼龙线吻合头静脉观察移植趾，若无明显肿胀、发绀，且毛细血管充盈试验和指腹张力正常，缝合皮肤用热生理盐水（38-40℃）擦洗干净患手后包扎，手术历经435min。

4体会

取供足趾时要争分夺秒，盛装足趾的无菌塑料袋不宜过薄，且需要二层以上。外围冰块不可与供足趾直接接触，以防冻伤，更不能注入任何消毒液侵泡，以免造成组织破坏。术者开始吻合血管时，洗手护士于巡回护士须备好所需物品与器械，默契地配合每一个手术步骤，及时滴注低分子右旋糖酐和罂粟碱，以降低作用于血管的肠多肽（VIP）母子活性，对抗血小板聚集，改善微循环，防止血栓形成和血管痉挛的发生。室温需保持20-25℃，低温易引起血管气象，而室温过高可导致术者不能耐受。术前精心、细致的准备，术中密切而有序的配合，严格的无菌操作，以及各手术组成员之间的协调一致是手术成功的关键。

参考文献

[1]斐国献.10指离断再植.中华手外科杂志，1999，15（4）：195-197.

[2]斐国献，顾立强，于立新，等.异体手移植2例报告.中华医学杂志，2000，80：417-412.