初期白内障超声乳化术疗效分析及经验体会

初期白内障超声乳化术疗效分析及经验体会

雷帅臣

雷帅臣（广东省惠东县人民医院眼科516300）

【中图分类号】R776.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）02-0388-02

【摘要】目的探讨初期白内障超声乳化摘除术学习方法及临床疗效。方法通过专项培训学习后，在白内障超声乳化术专家的指导下对276例292眼白内障患者施行白内障超声乳化摘除术。手术采用表面麻醉，透明角膜缘切口、植入后房型可折叠人工晶状体。结果所有病例均I期植人后房型人工晶状体，其中囊袋内植入289眼(99.0%)，睫状沟植人眼(1.0％)。手术并发症为：后囊膜破裂5眼(1.7%)，其中晶状体核超声乳化过程中破裂2眼(0.7％)，注吸切口下皮质时破裂2例(0.7％)。角膜水肿54眼(18.5％)，其中轻度水肿36眼占（12.3%），中度水肿13眼（4.5%），重度水肿5眼（1.7%），均在1～7天内消除，未见角膜失代偿者。术后1～3天出院时视力≥0.8者36眼（12.3％)，0.4～0.6者208眼(71.2％)，0.1～0.3者44眼(15.1％)，＜0.1者4眼(1.4％)。结论娴熟的现代ECCE手术技巧、正规科学的术前培训、细致的动物实验训练，严格选择病例，良好的设备，超声乳化术专家的指导是掌握白内障超声乳化摘除术的必要条件。

【关键词】白内障超声乳化术初期方法体会

白内障超声乳化术（Phacoemulsification，Phaco）是眼科临床工作中发展最快，最能体现高科技含量的新兴手术之一。因其手术切口小，手术时间短，损伤小等优点已在国内广泛开展。随着手术技术的日趋完善，白内障超声乳化手术已成为一种经典的程序化的手术，虽然操作方法存在差异，但手术原则、基本操作过程差别不大[1、2]。笔者自2009年4月参加爱尔康首届白内障超声乳化培训班后在上级医院白内障超声乳化专家及培训项目跟踪专员的指导下较快的掌握了Phaco技术并较少并发症发生，现统计分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2009年5月～2011年5月共行行白内障超声乳化术276例192眼，年龄29～88岁，男性123例131眼，女性153例161眼)。其中老年性白内障243例252眼，糖尿病性白内障18例22眼，各种并发性白内11例13眼。先天性白内障4例5眼，术前视力为光感～0.4。依据彭秀军晶体核硬度分级标准[3]对患眼晶状体核硬度分级，I级核22眼，Ⅱ～Ⅲ级核222眼，Ⅳ～Ⅴ级核48眼。

1.2术前准备：所有患者术前均按卫生部推荐临床路经常规进行检查。术前1-3天滴左氧氟沙星眼水，应用角膜曲率计测量角膜曲率，A超测量眼轴长度，SRK—II公式计算人工晶状体度数。专用眼科B超了解眼后段情况。

1.3设备及材料：美国Alcon珠峰超声乳化系统，德国蔡司眼科手术显微镜，国产爱维透明质酸钠，加拿大双非球面黄片、美国Alcon蓝光滤过型及OII型一般可折叠人工晶状体。

1.4手术者背景：手术者在此之前未独立完成白内障超声乳化术，但有3000千例以上主刀小切口非超声乳化术及2000例以上白内障超声乳化术助手经验，并参加了爱尔康白内障超声乳化术专项培训班学习。

1.5手术方法：术前30min复方托品酰胺散瞳，爱尔卡因表面麻醉或加球结膜下麻醉。常规消毒铺巾，贴手术粘贴巾，开睑器开眼睑，安多福消毒结膜囊，用平衡盐水反复冲洗。在透明角膜上方或颞上方做3.2mm或3.0mm的主切口，在主切口左则约80。处做辅助切口。嚢膜染色剂前囊膜染色，前房内注人足量粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，水分层。超声乳化吸除晶状体核：先用能量50%、负压120拦截劈裂技术[3]法将晶状体核一分为二，然后负压改为200～250，利用超声乳化头吸力及劈核刀将核分为4-6块。对Ⅱ～Ⅲ级硬度晶状体核可采用乳化-劈裂技术(3法)劈核。劈核完成后采用脉冲模式诸块乳化吸出，剩余皮质自动注吸器吸出。再次前房内注人足量黏弹剂，以推注器植入折叠式人工晶状体于囊袋内。清除前房及人工晶状体后的黏弹剂，形成前房，切口无渗漏。涂典必舒眼膏，单眼包扎。术中晶状体后囊破裂者立即停止手术，迅速注入粘弹剂以稳定前房压力。查看后囊破裂的大小、部位及玻璃体脱出情况。裂口小、玻璃体未进入前房者，避开裂口，借助粘弹剂的推压采用低能量、低流速、高负压继续完成超声乳化的操作，将后房型人工晶状体植入囊袋内；裂口大者，扩大切口、改为常规囊外手术，玻璃体脱出者，在带教老师指导下行玻璃体切割术同时吸除晶状体皮质，前囊膜环行撕囊口完整，将人工晶状体植入睫状沟。

1.6术后处理

术后滴左氧氟沙星眼水1周，点妥布霉素地塞米松滴眼液2～4周。根据术后角膜反应情况及患者自觉症状决定是否应用5%氯化钠及贝复舒滴眼液。术后住院期间每天、1周、1个月和3个月观察术后视力，切口并发症、角膜水肿、人工晶状体的位置等。均术后1～3天出院。

2结果

2.1术中并发症

术中发生后囊破裂5眼，发生率1.7％。晶状体核超声乳化过程中后囊破裂2例2眼(0.7％)，其中1眼晶状体核沉入玻璃体，经玻璃体切除术取出晶状体核；注吸晶状体皮质时后囊破裂3例(1.0％)。全部患者均同期植入后房型人工晶状体，其中I期囊袋内植入289眼(99.0%)，I期睫状沟植人3眼(1.0％)。虹膜损伤2眼(0.7％)，1眼为术中切口不当，虹膜反复脱出损伤，1眼为术中超声乳化头损伤。无眼内出血、伤口漏水等。

2.2术后并发症

术后角膜水肿54眼(18.5％)，其中轻度水肿36眼占(12.3%)，中度水肿13眼（4.5%），重度水肿5眼（1.7%），均在1-7天内缓解，未见角膜失代偿者。一过性眼压升高4例(1.4％)，经静点甘露醇等、眼压恢复正常；无人工晶状体脱位及牵拉性视网膜脱离、眼内炎等严重并发症发生。

2.3术后视力

术后1～3天出院时视力≥0.8者36眼（12.3％)，0.4～0.6者208眼(71.2％)，0.1～0.3者44眼(15.1％)，＜0.1者4眼(1.4％)。视力＜0.1者3眼为角膜水肿较重者，1眼为视神经萎缩患者。

3讨论

白内障超声乳化吸出术具有切口小，组织损伤小，伤口愈合快，术后散光小，视力恢复快等优点，但该手术操作难度大，初学者不易掌握，它需要双手双脚和大脑的密切切合，才能获得成功。因此术前必须经过相当严格、正规的过渡课程训练，即严格培训+细致的动物实验；选择良好的适应症，在不断实践中，逐步总结经验，逐步达到熟练掌握Phaco全过程。笔者有幸参加了Alcon白内障Phaco培训项目，并在其培训专员跟踪及白内障超声乳化专家指导下顺利地初步掌握了Phaco技术，现就学习体会总结如下。

白内障超声乳化术中后囊膜破损，关键是早期发现，妥善处理。主要表现为：前房突然加深，晶状体核向破孔处倾斜。核跟随力消失并有下沉趋势。此时应改为手法挽核或扩大切口改为常规囊外手术。我们改用手法挽核.手动注吸残留皮质，避免了不正常压力或快速灌注压力扩大破口的可能性低灌注压力，缓慢注吸能很好查明眼前段解剖空间。避免破孔进一步扩大。有利于维持眼前段解剖空间.有利于植入后房型人工晶状体。具体作法是：对残核，于破孔处注入少许粘弹剂，以圈匙挽出残核。以手动注吸器先吸破孔远端，后吸近端残留皮质。玻璃体脱出较多者用前节玻切，切除虹膜表面及前节玻璃体，待瞳孔恢复圆形。清除前房玻璃体后根据具体的情况植入囊袋内或睫状沟固定人工晶体。本组病例术中后囊膜破损4眼，2眼发生于乳化核时，其中1眼为软核超声头太靠近周边囊膜所致，2眼发生于抽吸切口下方皮质时。

笔者之所以能较顺利的掌握Phaco手术并较少发生并发症有以下几点体会：①必须经过严格、正规的过渡课程训练，即严格培训+细致的动物实验。只有经过培训严格掌握Phaco手术的正确方法，并熟悉超声乳化仪的性能才可能完成Phaco手术。②娴熟的白内障囊外摘除手术技巧是Phaco手术的良好基础。并且Phaco术中出现问题时可及时改为熟悉的囊外摘除术进行处理。③大量的助手观摩学习对开展Phaco手术亦有很大帮助，不仅可充分熟悉超声乳化仪的各种参数及性能，更能细致学习Phaco术的方法及其并发症的处理。④选择合适的患者开展手术是确保手术成功的关键。应严格掌握手术适应证，Ⅱ-Ⅲ级晶状体核的病例，因其眼底红光反射良好，利于连续环形撕囊，同时对初学者核的硬度适合雕刻，有利于各种手法操作。对于Ⅳ～V级核初学者最好做ECCE，硬核乳化时间长，角膜损伤重，本组角膜水肿较严重者均为Ⅳ级核病人。⑤麻醉方式的选择：对于睑裂小、前房浅、眼眶深的患者，早期开展白内障超声乳化，手术熟练程度不够，操作时间偏长，选择球后和（或）球周麻醉，麻醉时间长，眼位固定良好，病人依从性好，即使改变手术方式也不需追加麻醉。⑥有Phaco专家和项目跟踪专员指导是Phaco手术顺利实施的技术保证。⑦动物实验对熟悉超声乳化仪、撕囊及透明角膜切口掌握很有帮助。7)对连续环形撕囊不够熟练者术中使用嚢膜染色剂可提高撕囊成功率。

参考文献

[1]姚克.超声乳化手术技术进展及相关问题.中华眼科杂志,2000，36：85-87.

[2]姜晓丹，童华，刘琳，等.拦截劈裂法结合手法挽核在硬核白内障手术中的应用.眼科新进展，2007，27：218-220.

[3]彭秀军，主编.白内障超声乳化术.北京：人民军医出版社，1998:25-95.

[4]谢立信，强怡.曹景一，等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志.1993.3h330.

[5]洪荣暑,吴护平.超声乳化白内障抽吸术中后囊破裂的I期后房型人工晶体植人术.中华眼科杂志.1998.34：93.

[6]刘澍,王首雁.不同培训方式对白内障超声乳化手术学习曲线的影响.临床眼科杂志,2010,4:337-340.