正念认知疗法与舍曲林治疗强迫症的临床对照研究

正念认知疗法与舍曲林治疗强迫症的临床对照研究

李晓

（重庆医科大学附属第一医院精神科重庆400016）

【摘要】目的：比较单用正念认知疗法与单用舍曲林对强迫症的临床疗效。方法：采用半随机法将符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）强迫症诊断标准的56例患者分为药物组和正念疗法组各28例，两组分别给予舍曲林单药治疗和单用每周1次的正念认知治疗，均观察8周。于治疗前和治疗后第4、8周分别采用耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定临床疗效，于治疗第4、8周采用副反应量表（TESS）评定不良反应。结果：治疗前两组Y-BOCS总评分、HAMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周末起，两组Y-BOCS总评分、HAMA评分均较治疗前低（P＜0.01）。组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗第8周末，两组Y-BOCS总评分、HAMA评分较基线及治疗第4周末低（P＜0.01），两组间对照差异无统计学意义，两组总有效率为（78.57％vs82.14％，P＞0.05），两组不良反应发生率差异有统计学意义（21.4％vs.0％，P＜0.01）。结论：单用正念认知疗法与单用舍曲林均可缓解强迫障碍患者症状，但舍曲林组患者出现较明显的副作用，而正念认知疗法则未见明显副作用产生。

【关键词】强迫症；舍曲林；正念认知疗法

【中图分类号】R395.9【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）08-0030-03

ClinicalcomparativestudyofMindfulness-basedcognitiveTherapyversussertraineinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorder

LiXiao,Thedepartmentofpsychiatry,ThefirstaffiliatedhospitalofChongqingmedicaluniversity,chongqing6ina,400016

【Abstract】ObjectiveTocomparetheclinicalefficacyofMindfulness-basedcognitiveTherapy(MBCT)andsertralineinthetreatmentofobsessive-compulsivedisorder(OCD).Methods56patientswhomettheCCMD-3diagnosticcriteriaForOCDwerepidedintothesertralinegroupandtheMBCTgroup,eachgroupwas28caseswithquasi-ramdomizationmethod.Allcaseswereobservedfor8weeks.Beforetreatment,aftertreatmentfor4weeksand8weeks,theYale-BrownObsessiveCompulsiveScale(Y-BOCS),HamiltonAnxietyScale(HAMA)wereusedtoevaluatetheclinicalcurativeeffectofthetwogroups.Aftertreatmentfor4weeks,8weeks.TreatmentEmergentSymptomScale(TESS)wasappliedtoassesstheadversereactions.ResultsAfter4weekstreatment,theY-BOCSscoresandtheHAMAscoresoftwogroupsdecreasedthanthoseofbeforetreatment(P<0.01),andtherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P>0.05),Attheendofthe8thweek,theY-BOCSscoresandtheHAMAscoresoftwogroupsdecreasedthanthoseofbeforetreatmentand4weeks(P<0.01),andtherewasnosignificantstatisticaldifferencesbetweentwogroups(P>0.05).Thetotaleffectiverateofthetwogroupswas(78.57%vs82.14%,P>0.05),andtherewasstatisticallysignificantdifferencebetweentheincidenceofadversereactionsofthetwogroups(21.4%vs.0%,P<0.01).ConclusionMindfulness-basedcognitivetherapyonlyandSertralinetherapyalonecaneffectivelyrelievethesymptomsofpatientswithOCD,butthesideeffectwasobviousinsertralinegroupbutnotinMBCTgroup.

【Keywords】Obsessive-compulsivedisorder;Sertraline;Mindfulness-basedcognitivetherapy

强迫症（Obsessive-compulsivedisorder，OCD）是一种常见的难治性神经症性障碍，其病因复杂，与遗传、生化、心理、社会等多种因素均有一定关系[1]，临床上应用药物治疗可以获得一定缓解，但总体疗效难以令人满意。正念认知疗法（Mindfulness-basedcognitivetherapy，MBCT）被称为第3代认知行为疗法（Cognitivebehavioraltherapy,CBT）,其最早由马萨诸塞州大学的卡巴金博士提出，这一概念巧妙地将东方禅学与西方心理治疗相结合，卡巴金博士在其基础上创立了正念减压治疗(Mindfulness-basedStressReduction，MBSR)并应用于其减压门诊[2]，后由ZindlSegal，MarkWilliams和JohnTeasdale三位心理学博士结合认知心理学认知行为学治疗后发展为正念认知疗法，用于抑郁症的治疗与长期预防工作[3]。

目前很多欧美国家正掀起一股研究发展与临床应用正念认知疗法的浪潮，其涉及领域并不仅仅局限于抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍等疾病[4-7]。相关研究显示，MBCT对慢性疼痛、肿瘤、糖尿病、帕金森、失眠等均有积极影响[8]。MBCT通常包括一个8周左右的正念训练，训练内容主要为全身扫描、静坐冥想、行走冥想及三分钟呼吸空间，也可以是在日常生活活动中强化自己非评判性的当下体验，如在走路平卧呼吸时，将注意力高度集中在自己身体的体验上，借以达到排除杂念，缓解紧张焦虑等情绪的目的。同时，正念训练能够树立一种新的态度，教人以开放非评论的态度去感受当下体验，能够有机会去认识事物的本质而不是尝试去改变，故而减少厌烦的情绪和改变事物的欲望，达到降低与之相关的焦虑情绪的目的[9]。有研究显示单用MBCT对于治疗抑郁症的效果与药物相当[10]，但尚没有针对治疗强迫症与药物的直接对照研究，其是否优于单纯药物治疗的研究结果尚不明确，故本文对进一步探讨单用舍曲林与正念认知疗法对强迫症的临床疗效进行了对照研究。

1.对象与方法

1.1对象

选取2016年3月-11月在重庆医科大学附属第一医院精神科住院及门诊治疗的强迫症患者为研究对象。入组标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisease，thirdedition，CCMD-3）强迫症诊断标准；耶鲁布朗强迫症状量表（Yale–BrownObsessiveCompulsiveScale，Y-BOCS）总评分16分；6周内未使用OCD相关药物治疗或心理治疗。排除标准：脑器质性病变者，严重躯体疾病者，物质依赖者，妊娠及哺乳期妇女。共入组56例，按照入组先后顺序进行编号，进行半随机分组，奇数序号进入舍曲林组，偶数序号进入正念认知疗法组，每组各28例。药物组男性16例，女性12例；年龄21～49岁，平均（31.53±4.25）岁；正念认知疗法组男性14例，女性14例；年龄22～46岁，平均（30.37±4.28）岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。患者本人及家属均签署知情同意书，本研究已通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法

1.2.1药物治疗：药物组接受盐酸舍曲林片（左洛复，辉瑞制药有效公司）治疗，治疗时间为8周。所有参与者入组前均接受至少6周精神类药物的洗脱期，且实验期间不能服用任何其他精神药物，不使用物理治疗。舍曲林的剂量由两位主治级别以上医师根据疗效及耐受性进行评估。起始剂量均为50mg/d，根据临床疗效应答情况，可增加至最大200mg/d。药物剂量根据第4周末及第8周末的血药浓度水平进行调整，平均血药浓度（舍曲林及去甲舍曲林）在第4周末为44±25ng/ml,第8周末为64±32ng/ml.均在舍曲林有效治疗剂量范围内，提示治疗有效。

1.2.2正念认知治疗：本研究主要步骤如下：入组人在为期8周的时间内每周参加一次正念认知治疗，每次持续2小时15分钟，同时要求每周余下的6天内完成45分钟的冥想练习。参与者由1名具有MBCT经验的临床医生引导，关键治疗步骤如下：

（1）全身扫描是通过感知身体感觉将参与者的注意力集中在当下的一种简易指导冥想；

（2）三分钟呼吸空间是通过感知呼吸来集中在当下的一种简易冥想；

（3）行走冥想是通过活动让参与者将注意力集中在身体感觉上的练习；

（4）静坐冥想是引导参与者培养“偏性”意识和客观性。

1.3疗效和安全性评定

在治疗前和治疗第4、8周末分别采用Y-BOCS、汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）评定临床疗效，于治疗第4、8周末采用副反应量表（TreatmentEmergentSymptomScale，TESS）评定不良反应。治疗8周末，以Y-BOCS总评分减分率评定疗效，减分率＝（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100％，减分率75％为痊愈，50％减分＜75％为显著进步，25％减分率＜50％为进步，减分率＜25％为无效；总有效率＝痊愈率+显著进步率＋进步率。

1.4统计方法

采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料使用率（％）表示，采用t检验，各量表评分采用（x-±s）表示，进行重复测量方差分析。检验水准＝0.05。

2.结果

2.1两组临床疗效比较

治疗8周末，药物组痊愈7例，显著进步9例，进步6例，无效6例；正念疗法组分别为5例、11例、7例、5例。两组总有效率比较差异无统计学意义（78.57％vs82.14％，P＞0.05）。

2.2两组Y-BOCS评分比较

治疗前两组Y-BOCS总评分、HAMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周末起，两组Y-BOCS总评分、HAMA评分均较治疗前低（P＜0.01）。组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗第8周末，两组Y-BOCS总评分、HAMA评分较基线及治疗第4周末低（P＜0.01），两组间对照差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

注：与同组治疗前比较，P＜0.01；两组同期比较，P＞0.05。

2.4两组不良反应比较

治疗8周后，舍曲林出现不良反应6例（21.4％），其中头晕2例，恶心2例，口干1例，激越1例；正念治疗组未见明显副反应。治疗前后两组血、尿常规、肝、肾功能，心电图，脑电图检查均无明显异常改变。

3.讨论

强迫症在世界范围内终身患病率为0.8%～3.0%[11,12]，其发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。患者可能具有一定的遗传素质[13]，影像学研究结果支持强迫症眶额叶皮质-纹状体-丘脑环路异常及结构和功能异常的假说[14-16]，神经生化研究显示患者脑内5-HT功能异常[17]，故围绕该环路的5-HT能、DA能及谷氨酸能系统失衡则成为抗强迫治疗药物的主要靶标[18]。强迫症病理研究的核心是探究引发和维持强迫症的因素，认知-行为理论认为这些因素主要是功能失调性信念（dysfunctionalbeliefs）、中和行为（neutralization）和应对策略（copingstrategies），而功能失调性信念又是导致强迫症产生的关键因素[19]。美国精神病学会（APA）《强迫障碍患者治疗实用指南》中CBT中的暴露和反应阻止技术（exposureresponseprevention，ERP）和SSRIs类药物被认为是治疗OCD的安全和有效的首选治疗方法[20]。与传统的CBT不同，近十年来一批新的心理治疗方法强调，以接纳的态度面对来自内心或外界的负性体验，而不是试图改变它们，这被学者称为第3代CBT，正念认知治疗则属于其中一种。HertensteinEetal[21]对12例患者进行了为期8周的MBCT，发现MBCT可以使患者在治疗强迫症及相关问题中获益。KeyBLetal[22]等人发现对于完成了CBT而仍有残留症状的强迫障碍患者，MBCT通过让患者学会正念技能进一步恢复社会功能，均提示MBCT在强迫障碍中可以有良好收益。StuartJ[22]等人发现单用舍曲林或单用MBCT治疗抑郁症的研究中，MBCT的效果可能还略优于药物治疗，但对于药物与MBCT的直接对比治疗强迫症的研究尚未见。本研究显示，两种治疗方法对缓解患者的强迫症状和焦虑症状均有效（总有效率分别为78.57％和82.14％），但MBCT没有引起药物所存在的副作用，故对于患者来说接受度更高，以后可能有更进一步的发展。

4.结论

综上所述，单用正念认知疗法与单用舍曲林对强迫症均有效，但舍曲林治疗组有部分患者出现比较明显的消化系统、神经系统副作用，而正念治疗组则未见明显副作用。由于本研究样本量较小，观察时间较短，因此其远期疗效及安全性有待大样本、长时间、随机对照的研究进一步验证。

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