基层医院诊治急性出血坏死性胰腺炎体会

基层医院诊治急性出血坏死性胰腺炎体会

急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)其发病率为0.16%左右。临床经过险恶、多变，常伴有肾、肺脏器功能衰竭，死亡率高达30-40%，其诊治仍是基层临床工作者最棘手问题之一。现就基层医院对AHNP的诊断依据;治疗要点;手术时机选择；术式及置管引流;“个体化”选择“三造口”；术后腹腔灌洗等问题谈个人体会:

1例举病例

患者男，22岁，突发右上腹阵发生绞痛，伴恶心沤吐，次日加重，伴发热。寒战，尿少。查：T38.8℃，P102次/分，BP12.0/8.0kPa,无黄染，心肺正常，轻度腹胀，全腹压痛，反跳痛，肌卫，以上腹为著（++），腹部移动性浊音（+），肠音明显减弱。腹穿为少量暗红色血性腹。B超：胰腺弥漫性肿大，实质回声为低回声区，周围有液性暗区。WBC19.8×109/L，N0.85，L0.15，血钙1.96mmol/L。血淀粉酶650u/dl（索氏法），腹水淀粉酶1400somogyi，腹透肠内积气，无膈下游离气体。诊断为AHNP。在全订下剖腹探查：腹腔有1000ml暗红色腹水，大网膜散在皂化。胆总管内可触及蛔虫一条，切开胃结肠韧带探查胰腺肿大，体部有多处灰褐色坏死灶，头部有散在坏死灶。切开胆总管取出蛔虫一条，“T”型管引流，++++型切开胰腺被膜，彻底松动胰床，清除界限明显的坏死灶，空肠造瘘，在胰腺上、下缘、胰体前、小网膜孔处各放置双腔多孔胶管一根，分别在左右上腹戳孔引出。左右下腹结肠旁沟、Douglas窝各放置双腔引流管一根，分别左右下腹戳孔引出，术后腹腔灌洗、抑制酶、抗生素、营养支持等综合治疗、4周痊愈出院。

2体会

2.1诊断依据参据Ranson11项诊断标准，若符合项目>5项可确诊为AHNP。由于此诊断标准项目在基层医院难以全面开展检查或难以在24h内完成检查，而且尚缺乏临床症状、体征和病程普通化内容。结合有关文献和我们临床经验提出出现下列症状一亦可诊断AHNP：（1）经内科治疗24-48h症状无改善并加剧者。（2）出现弥漫性腹膜炎，腥穿为血性渗液或和腹腔液淀粉酶明显升高。（3）休克。（4）体温>38.5℃，出现肾、呼吸功能不全者。（5）B超显示胰腺内有低回声分布，胰周有暗区。

2.2手术时机选择越早越好。手术既有诊断价值又有治疗目的：（1）明确诊断；（2）引流；（3）可清除或部分清除胰内外坏死组织；（4）及时处理原发病灶，如胆道结石、蛔虫等。

2.3术式及置管引流手术方法选择应根据胰腺组织坏死的程度，以及胰外组织改变情况而定。手术操作宜简单，过于复杂的手术可因创伤大而使死亡率升高。可分别选用单纯引流；坏死组织清登陆艇；规则性胰腺切除等三大类。我们选用坏死组织清除加引流术。我们手术措施是：（1）松动胰床。（2）++++型切开胰腺被膜减压，清除明确坏死胰腺组织。（3）合理放置引流管：各放入一根双腔多孔引流管（负压吸引用），在二管之间胰腺前平行逆向放入一根多孔引流管（灌洗用），小网膜孔放入胶管一根。左、右下腹结肠旁沟、Douglas窝各放入双腔引流管一根（术后负压吸引），分别在左中、右中、左右下腹戳孔引出。既有利于引流，又便于术后灌洗。

2.4个体化选择“三造口”对胆源性所致AHNP，常规做胆总管探查及“T”型管引流。AHNP病人术后可能发生胃潴留，主张做胃造瘘。我们常规做距曲氏韧带下30-40cm处空肠造瘘，术后肠功能恢复后早期空肠营养。

2.5术后腹腔灌洗如间断高压冲洗其优点：（1）稀释含酶腹腔液的浓度，能减少酶性复合体对局部和全身的作用；（2）洗

出游离的坏死组织；（3）防止感染间断冲洗不但可冲洗掉脱落坏死组织和细菌，而且能减少堵管而带来的烦恼。术后灌洗日期主要根据灌洗液排出量、质和颜色来决定，多限制在5-7天。延长时间可能造成逆行感染。胰周引流管术后7日开始逐步拔出。

2.6术后采取抑酶剂应用，抗生素使用，营养支持、监督护等综合措施。