腰穿脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血37例临床研究

腰穿脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血37例临床研究

董玉玲杨佐光杨悦华

董玉玲杨佐光杨悦华（辽宁省朝阳市第二医院神经内科辽宁朝阳122000）

【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0100-02

【摘要】目的研究脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的效果。方法蛛网膜下腔出血72例随机分为治疗组37例及对照组35例，给予常规药物治疗，治疗组在此基础上增加脑脊液置换疗法。结果治疗组疗效优于对照组，两组在各种常见并发症的发生率、治疗有效率及死亡率上差异均有显著性(P<0.05)。结论脑脊液置换术对蛛网膜下腔出血具有较好的疗效，值得进一步推广。

【关键词】蛛网膜下腔出血脑脊液置换并发症

蛛网膜下腔出血（subaraehnoidhemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔［1］，起病急，进展快，是神经科常见的危重症之一。我科2003年1月～2009年8月收治SAH患者72例，对部分病例采用了脑脊液置换疗法，取得了满意的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料72例均符合《神经病学》关于SAH的诊断标准［2］，随机分为2组。治疗组37例：其中男15例，女22例；年龄22～72岁，平均56.4岁。对照组35例：其中男17例，女18例；年龄43～68岁，平均54.6岁。两组从发病至入院时间均在48h内；均经腰椎穿刺(腰穿)或头颅CT确诊为SAH；按Hunt-Hess分级标准：两组Ⅰ-Ⅳ级病例病情无明显差别，Ⅴ级和合并其他疾病的未入选。两组性别、年龄、就诊时间、病情无显著差别，具有可比性。

1.2治疗方法治疗组采用传统的保守治疗，包括绝对卧床休息，保持安静，保持大便通畅，脱水、降颅压、控制血压，应用钙离子拮抗剂，止血止痛，支持对症治疗等。治疗组在对照组基础上加用腰穿脑脊液置换术：术前用20%甘露醇125-250ml快速静脉输注，30分钟后行腰椎穿刺术。常规腰椎穿刺成功后测压，根据颅内压情况选用等量置换法或减量置换法，缓慢放出约5ml血性脑脊液，再缓慢注入0.9%生理盐水5ml(等量置换)或4ml(减量置换)，间隔5～10min后再置换出等量的脑脊液，反复上述操作，至置换脑脊液总量30-45ml，平均30ml，脑脊液颜色基本澄清后拔针。拔针之前再测终压，维持颅压在80-180mmhg之间。最后注入地塞米松5mg。置换次数和每次放出脑脊液的量根据病人的症状、体征、脑脊液性状、颅内压而定。1-3天1次，每例置换3-11次，平均5.6次。当置换前脑脊液完全清亮后停止置换。

1.3.1统计学处理计量资料以均数士标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验。

1.3.2对治疗期间治疗组常见的并发症如脑血管痉挛(CVS)、脑积水、死亡率明显低于对照组，(p＜0.05)；而脑梗塞及再出血的发生率两组无明显差异，(p＞0.05)；见表1。

表1两组并发症发生率、再出血率、死亡率比较（n%）

.

1.3.3两组头痛、脑膜刺激、意识障碍恢复时间比较有显著差异，(p＜0.01)，见表2。

表2两组头痛、脑膜刺激、意识障碍恢复时间比较（x-±S，d）

.

3讨论

对于蛛网膜下腔出血，在基层医院不能尽早地诊断原发病，缺乏有效的根治措施，单纯依靠脱水、降低颅内压和止血等治疗方法，不能尽快清除蛛网膜下腔积血，而且长期应用大量甘露醇对肾脏毒性较大，加重心脏负担，诱发心肌缺血。普通药物治疗对清除积血无直接作用，开颅手术对部分病例能起到根除病因及缓解颅压的作用，但亦难以清除积血。此外，流入蛛网膜下腔血液中的痒合血红蛋白、血管内皮素及多种活性物质对脑血管的强刺激，可引起脑动脉急性痉挛[3]，脑脊液循环障碍，严重者还可形成“铸型”，直接造成梗阻性脑积水，形成恶性高颅压，使脑干和丘脑下部受压缺血、水肿，这是致死的主要原因[4]，亦为再出血的主要原因。因此，能否尽早清除蛛网膜下腔中的积血是SAH治疗成败的关键。脑脊液置换术操作相对简单，能比较迅速地稀释并清除脑脊液中的血性物质，从而预防和减轻血性物质及其降解产物对脑膜和血管的刺激，减量置换法还可直接缓解颅内高压状态，从而有效地减轻头痛、呕吐等症状，减少CVS、蛛网膜粘连的出现，使脑梗死、脑积水、再出血和脑疝等严重并发症的发生率明显降低。置换液中加入地塞米松或置换过程中椎管内注射地塞米松，对减轻脑膜的防御反应，抑制成纤维细胞的涌入，减轻组织粘连和机化也有积极的意义，进一步防治了蛛网膜粘连。对于中线脑室系统积血的患者，脑脊液置换可加快清除第三、四脑室及导水管内的血液，使得全脑室系统早日畅通。

通过本次研究结果表明，脑脊液置换疗法在蛛网膜下腔出血的治疗中是极其有效的，对于迅速缓解症状及防治并发症都具有积极的意义，且技术操作简便，无特殊设施要求，特别适合基层医院开展。同时也要提醒注意，脑脊液置换术单次操作时间较长，且需反复进行，必须严格无菌操作，避免多次穿刺同一部位，注意颅压平稳过渡，从而防止中枢神经系统感染、脑脊液漏及脑疝形成。有关蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的疗效虽然显著，但置换术非病因治疗，不能减少再出血，有条件者应尽早行介入治疗查找病因，从根本上解决问题。

参考文献

[1]王维治．神经病学，第4版．北京：人民卫生出版社，2001，148．

[2]刘鸣．神经病学．北京：人民卫生出版社，2005，175-179．

[3]修春明，潘树茂.脑室低位引流并尿激酶灌注治疗原发性脑室出血.中风与神经疾病杂志，1996；13；304.

[4]于群涛，祈学文.脑脊液置换术治疗原发性脑室出血9例报告.中风与神经疾病杂志，1995；12；235.