新生儿呼吸窘迫综合征的治疗

新生儿呼吸窘迫综合征的治疗

郑学娥

郑学娥(漠河县人民医院165300)

【中图分类号】R722.19【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0010-02

【摘要】目的讨论新生儿呼吸窘迫综合征的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论采取综合措施，维持肺通换气功能，直接给予肺表面活性物质和(或)机械通气治疗。

【关键词】新生儿呼吸窘迫综合征治疗

新生儿呼吸窘迫综合征是指由于缺乏肺表面活性物质，使得呼气末肺泡萎陷进而导致进行性肺不张，致使婴儿生后不久即出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭等症状的疾病。主要见于早产儿，胎龄愈小发病率越高。此外，母亲为糖尿病患者、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴NRDS的发生率也较高。因本病的主要病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜，故又称为肺透明膜病。

【诊断】

(一)症状与体征

出生时多无症状，一般多在6小时内出现症状。发病后常表现为烦躁不安，呼吸增快、浅表，呼气时发出呻吟，吸气时出现三凹征，呼吸困难与青紫呈进行性加剧。严重者呼吸不规则、缓慢且有暂停。患儿面色青灰或灰白，胸廓开始时较隆起，以后因肺不张而渐下陷，两肺呼吸音大多降低，深吸气时于肺底部可听到少许细湿啰音。因心肌缺氧可出现心功能不全及周围循环不良的表现，体温常不升，四肢肌张力低下。随着透明膜形成的增多病情愈加严重，除呼吸衰竭外，可发生昏迷。患儿多在3日内死亡。能存活3日以上者，当新生儿自身能产生一定量肺泡表面活性物质，随着肺成熟度增加，多有恢复的可能。少数轻型病例，起病可迟至24-48小时，呼吸困难及青紫较轻，可无呻吟，一般3-4日后逐渐好转。

(二)检查

1.X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级：I级，两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；Ⅱ级，除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；Ⅲ级，肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；Ⅳ级，整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。

2.血气分析pH值下降，PaCO2升高，PaO2下降，缓冲体系碱剩余(BE)负值增加。

3.胃液泡沫稳定试验胃液1ml加95%乙醇1L，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有一圈泡沫为阳性，可排除HMD。

4.分娩前羊水或婴儿气管分泌物卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值<2：1，磷脂酰甘油阴性或饱和磷脂棕榈卵磷脂<5mg/L，表示肺未成熟。

(三)诊断要点

(1)好发于早产儿或剖宫产儿、窒息新生儿及糖尿病母亲生的新生儿。

(2)出生时正常，生后2-6小时出现进行性呼吸困难、呼吸>60次/min，呼气性呻吟、鼻翼扇动、三凹征、发绀，吸氧常不能缓解。

(3)胸部X线显示两肺透亮度普遍下降，呈毛玻璃样改变，伴有支气管充气征。

(4)血气分析PaO2下降，PaO2升高。泡沫试验阴性。羊水或气道吸取物卵磷脂/鞘磷脂<2：1。

(5)排除引起新生儿呼吸困难的其他原因或疾病。

(四)鉴别诊断

1.湿肺出生后短时间内出现呼吸急促，重者除呼吸增快，尚可有发绀、呻吟、肺呼吸音降低，甚至有湿啰音。但一般于24小时内症状缓解消失。X线胸片显示肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液。本病多见于足月剖宫娩出者，症状轻，预后良好。

2.羊水和胎粪吸入有宫内窘迫史，胎粪污染羊水、皮肤和甲床，复苏时可发现气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿啰音；X线胸片显示肺过度膨胀。肺野内有斑块状阴影，肺不张及肺气肿，而无支气管充气征。本病多见于过期产儿。

3.B族溶血性链球菌肺炎宫内感染引起的新生儿肺炎，临床表现及X线表现均与HMD相似。但母亲妊娠晚期往往有感染或有羊膜早破、羊水臭味，血培养可阳性。

4.膈疝表现为阵发性呼吸急促及发绀，但腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱甚至消失；胸部X线检查可看到患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

【治疗】

采取综合措施，维持肺通换气功能，直接给予肺表面活性物质和(或)机械通气治疗，或通过对症处理等待机体自身合成肺表面活性物质，防治并发症。

1.一般治疗注意保暖，做好口腔护理及清除咽部黏液，保持呼吸道通畅。加强体温、呼吸、心率、血压和血气分析等的监测。保证足够营养和液体的摄入，第1日葡萄糖液体量控制在60-80ml/(kg?d)，以后可逐渐增至120-150ml/(kg?d)，需注意电解质的补充。病情好转后改为经口喂养，热能不足时辅以部分静脉营养。

2.药物治疗

(1)纠正酸中毒：酸中毒时可给予适量的碳酸氢钠，之后根据血气结果等具体调整用量。

(2)维持血压和各脏器的灌注：中剂量多巴胺5-10μg/(kg?min)维持静脉滴注；为减轻心脏负荷，扩张肺血管，可用酚妥拉明，每次0.25-0.5mg/kg，每4-6小时静脉滴注1次。

(3)关闭动脉导管：恢复期如患儿突然出现青紫、呼吸困难、胸骨旁2-3肋间闻及收缩期或连续性杂音，应考虑合并动脉导管未闭。此时应严格限制液体入量，并给予利尿剂。吲哚美辛可致暂时性肾功能不全，一过性少尿，少数患儿可出现胃肠道出血，应予以注意。用药无效时可考虑手术结扎。

(4)肺表面活性物质(PS)替代疗法：是治疗和预防NRDS的新方法，随着卫生状况改善和人民经济水平的提高，其应用越来越普及，有些医院已常规应用PS预防和治疗新生儿NRDS。

(5)抗生素的应用：因NRDS多与B族溶血性链球菌感染性肺炎相象，不易鉴别，遇有症状患儿多主张给予青霉素(20-30)万单位/kg，分3-4次静脉滴注或肌内注射。另外，行气管插管机械辅助呼吸的患儿，易继发感染，可选用三代头孢，如头孢他定、头孢噻肟钠等予以预防。

3.其他治疗

(1)吸氧：根据具体缺氧和发绀的程度可选用鼻导管吸氧、面罩或头罩吸氧等方式，注意吸氧持续时间的长短。

(2)鼻塞持续气道正压呼吸：对于吸入60%浓度氧后，PaO2仍低于50mmHg，自主呼吸尚好的患儿可采用CPAP。

(3)机械通气：对严重患儿常规机械通气无效时，可改用高频通气或体外膜肺。

【病情观察】

严密观察面色、呼吸等生命体征变化，监测血气、血氧饱和度。早期应用PS之后，轻症患儿缺氧改善，呼吸平稳，两肺出现呼吸音。重症患儿早期应用PS后仍需要机械通气，但能使缺氧改善、血气分析和血氧饱和度监测在正常范围。本病易合并感染，机械通气时可发生呼吸机相关性肺炎，注意防治。

【病历记录】

在病史中记录母亲是否有糖尿病、感染史.在现病史、个人史及体格检查中记录能排除其他引起呼吸困难的描述。在病程记录中记载各种治疗措施、药物剂量与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效，记录出院后应定期随访的时间、内容及出院医嘱。

【经验指导】

(1)监测生命体征，若尿量少、血压低、四肢冷则要考虑休克的发生。病程中注意预防和治疗肺部感染。

(2)发生脑室周围一脑室内出血时，出现意识障碍、呼吸暂停、惊厥等，需及时做头颅B超或CT检查加以诊断，立即给予镇静、止痉、止血等对症治疗。

(3)严重病例，由于心力衰竭、肺水肿引起肺出血，多在病程第2-4日发生，在肺部可听到粗湿啰音，口鼻喷出血性分泌液，立即行气管插管吸净血性分泌物后，应用机械通气。若肺出血发生在机械通气过程中，可提高呼吸机参数，同时给予止血药，输新鲜血或血浆等综合治疗。

(4)严重病例在机械通气中如突然呼吸困难、发绀、病情恶化，应考虑肺气漏发生，应立即给予镇静剂、排气减压、控制感染、氧疗，内科治疗失败者，可考虑手术治疗。

参考文献

[1]杜小强,连永生.低潮气量低呼气末正压治疗急性肺创伤术后急性呼吸窘迫综合征疗效观察[J].内科急危重症杂志,2002,8(1):14.