无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术中的应用

无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术中的应用

曾黎丽罗丹李津

广西医科大学附属武鸣医院530100

【摘要】目的：探讨无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术中的应用。方法：选取2015年6月11日-2018年6月11日于我院肝脏外科收治的经腹部CT或MRI或穿刺活检确诊的肝癌并采取肝癌切除术治疗的患者40人，随机分为实验组和对照组，每组20人。实验组给予无瘤技术配合腹腔镜肝癌切除手术干预，对照组给予常规开腹肝癌切除术治疗。通过对比两组患者手术情况（术中的总出血量、手术的总时间、术后的住院时间）、术后恢复情况（随访术后5年内患者的复发率、转移率及死亡率、生活质量量表sf-36评分）、患者临床治疗满意程度结果来评估无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术中的应用情况。结果:实验组术中出血量、手术时间及住院时间，均少（短）于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组干预后躯体状况、生理健康、社会心理及SF-36评分，均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后均对患者进行5年随访，实验组治疗后5年复发率、转移率及死亡率，均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后满意率为90.00%，高于对照组55.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：无瘤技术对于采用腹腔镜肝癌切除术的癌症患者的临床治疗情况和术后恢复情况具有重要的意义，值得在临床应用中大力推广。

【关键词】无瘤技术；腹腔镜；肝癌切除术

Applicationoftumorfreetechniqueinlaparoscopicradicalresectionoflivercancer

【Abstract】Objective:Toexploretheapplicationoftumorfreetechniqueinlaparoscopichepatectomy.Methods:40patientswhoweretreatedwithCTorMRIorMRIorpuncturebiopsyinourhospitalinJune11thJune11,2015wererandomlypidedintoexperimentalandcontrolgroups,whichwererandomlypidedintoexperimentalgroupandcontrolgroup,eachgroupwas20.Theexperimentalgroupwastreatedwithtumorfreetechnique,whilethecontrolgroupwastreatedwithconventionalopenhepatectomy.Bycomparingtheoperationconditionsoftwogroupsofpatients(totalbleedingvolume,totaltimeofoperation,hospitalizationtimeafteroperation),postoperativerecovery(therecurrencerate,transferrateandmortalityrate,SF-36scorein5yearsafterthefollow-up),andtheresultsofpatients'satisfactionwithclinicaltreatmenttoevaluatethecombinationofnontumortechniques.Theapplicationoflaparoscopichepatectomy.Results:Theamountofbleeding,operationtimeandhospitalizationtimeintheexperimentalgroupwereless(short)thanthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thephysicalcondition,physicalhealth,psychosocialandSF-oftheobservationgroupafterintervention.Thescoresof36werehigherthanthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thepatientswerefollowedupfor5yearsaftertreatment.Therecurrencerate,metastasisrateandmortalityrateoftheexperimentalgroupwerelowerthan5yearsaftertreatment.Inthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thesatisfactionrateoftheobservationgroupwas90.00%,whichwashigherthanthatofthecontrolgroup(55.00%),andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:notumortechniqueisofgreatsignificancefortheclinicaltreatmentandpostoperativerecoveryofcancerpatientswithlaparoscopichepatectomy,anditisworthpopularizinginclinicalapplication.

【Keywords】tumorfreetechnique;Laparoscopy;hepatectomy.

肝癌以其恶性程度高和病死率高为临床关心的热点，目前治疗恶性肿瘤最直接有效的方法为外科手术，外科根治术指将肿瘤所在器官的部分或全部，连同其区域淋巴结整块切除[1,2]。因手术操作的方式可能发生血行转移或肝内转移以及种植转移而造成肿瘤转移[3]。比如手术过程中由于对肝脏的搬动、挤压等操作，容易造成肿瘤细胞脱落入血，从而引起血行转移或肝内转移[4]。1954年，由Cole等提出的“无瘤技术”这一理论，避免医源性肿瘤播散，即为了防止癌细胞沿血管、淋巴管扩散和周围种植避免在手术去除肿瘤的操作中癌细胞的脱落等[5,6]。目前无瘤技术应用于腹腔镜肝癌切除术中的治疗的相关临床证据较少，为了证实无瘤技术的临床应用价值，本研究通过探讨无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术中的应用，以期为临床工作提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2015年6月11日-2018年6月11日于我院肝脏外科收治的肝癌患者符合手术指征40人。所选取的患者均经经腹部CT或MRI或穿刺活检确诊，诊断标准参考1995年全国第四届肝癌学术会议通过的各类诊断要点[7]。纳入患者经急性期治疗后病情稳定，认知基本正常，能配合治疗；排除合并心、肺、肾等重要器官严重疾病者。所选取的40名患者中男性28人女性12人，随机分为实验组和对照组，每组20人。随机分为实验组和对照组，每组20人。实验组给予无瘤技术配合腹腔镜手术干预，对照组给予常规开腹切除术治疗。同时对纳入患者的基本情况：性别、年龄、文化程度、肝癌部位等进行统计，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。纳入的患者和家属均已经在告知具体情况状态下签署知情了同意书。不同组别患者设在不同的病房区，以避免研究过程中两组患者家属的相互影响[8]。

1.2干预方法

对照组采用常规开腹肝癌切除术治疗，注意尽早阻断肿瘤区血供（动脉及门脉支）、尽量完整切除病肝、清理肝周可疑淋巴结[9,10]。实验组采用无瘤技术配合腹腔镜切除术治疗，依据“无瘤原则”的不切割原则、整块切除原则、无瘤原则，从术前、术中等方面在对照组操作上进行临床配合和改进[11]。（1）术前：器械护士准备无菌物品时候分区将手术器械和相关敷料分为两区以供肿瘤切除前和后分开使用避免交叉污染。同时将患者切口部分严密保护覆盖以保护创面防止癌细胞血行感染或者种植等[12]。巡回护士认真交接核对后患者进入手术间，建立上肢静脉与中心静脉穿刺两条静脉通路，以备快速补液与CVP的测量。（2）术中：患者取平卧“人”字形手术体位，导尿，0.5%络合碘消毒后铺无菌单。建立气腹及10mmTrocar观察孔，在内镜监视下建立主操作通道1个，辅助通道3个，根据术者要求摆放体位，头高足低5度，右肝手术左侧45度倾斜，左肝手术右侧10度倾斜。①游离肝脏递给术者分离钳和超声刀依次游离切断肝圆韧带、镰状韧带、左/右冠状韧带、左/右三角韧带，分别用Hemolok钳结扎后，用电钩或超声刀切断；②第二肝门处，递电钩、直角游离出左右肝静脉，递阻断带绕血管阻断；③解剖第一肝门放置自制阻断器备用，递超声刀配合电钩分离左/右肝动脉，门静脉及胆管，Hemolok夹闭，超声刀离断。递电钩按照左/右半肝出血缺血线做标记；④离断肝实质，阻断血管计时时间不超过30分钟，递超声刀沿肝脏缺血线标记离断肝实质，递Hemolok夹闭较粗大的胆管及血管。Hemolok夹闭左/右肝静脉，超声刀离断。肿瘤切除后用标本袋装好，检查肝断面，双极电凝创面止血。关气腹，根据肿瘤大小在左上腹壁开合适的切口，切口部分严密保护覆盖以保护创面防止癌细胞血行感染或者种植，取出标本，用弯盘或盆碗收集手术标本，不得用手接触。逐层缝合腹部小切口。再次充气腹，再次检查创面止血后，充分施行冲洗。目的避免腹水中脱落的癌细胞污染手术创面和进一步保护正常组织，并避免相应的腹水通过气化后进行播散。放置腹腔引流管。如果肿瘤已突破包膜，腹腔注入0.9％氯化钠注射液500ml+洛铂300mg后夹闭引流管，1小时后开放引流管，排出冲洗液。目的为避免癌细胞在腹腔种植转移。同时医务工作者注重自身的防护，准备防护镜以避免患者的体液污染[13]。（3）术后：手术结束后将手术敷料放于特定位置，手术器械应完全浸泡于含氯制剂高效消毒液中进行初步处理来消毒杀菌，然后再放入专门的器械回收箱，严格遵照标准清理步骤“酶洗、清洁水洗、干燥、灭菌”规范处理[14]。手术结束后，患者仍处于未完全清醒状态，可能会因为气管导管、尿管或手术切口等不适引起躁动，护士应看护好患者，防止腹压增高造成出血及坠床。妥善固定各引流管。

1.3观察指标

（1）手术情况评价：具体指标包括术中出血量、手术总时长、住院时间[15]。（2）术后恢复情况：生活质量依据简明健康测量量表(SF-36)评分，此研究工具由美国波士顿健康研究所研制的来评价健康和生活质量，此量表包括36个条目，8个维度。测定量表信度系数Cronbach'sα为0.89。为方便统计和后期预后，将8个维度合并为3个方面：躯体状况（躯体功能、躯体角色、躯体疼痛）、生理健康（总的健康状况、活力）、社会心理（社会功能、情绪角色和心理卫生）。进行评估总分800分，分值与患者情况正相关[16]。（3）术后恢复情况：随访术后5年内患者的复发率、转移率及死亡率[17]。（4）患者临床治疗满意程度结果。根据医院科室自制的患者满意度调查表，包括医疗环境、康复情况、生活影响等方面，分为相当满意，比较满意、不满意三个程度。

1.4统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件对两组患者的相关指标进行统计分析，分析计数资料应用χ2检验统计，计量资料应用t检验，用均数±标准差(x±s)表示,P<0.05即差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组手术指标比较

实验组术中出血量、手术时间及住院时间，均少（短）于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组复发率、转移率及死亡率比较

两组治疗后均对患者进行5年随访，实验组治疗后5年复发率、转移率及死亡率，均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

肝癌恶性程度高，病死率高，是中老年人的重要死因之一，严重威胁人们的健康，为临床关心的热点。良性肿瘤和临界性肿瘤必须彻底切除，否则易复发或者癌变。恶性肝癌为一全身性疾病，第一次治疗的正确与否和预后相当重要。肿瘤外科指用手术方法将肿瘤切除，目前为肿瘤最为有效的治疗方法。肿瘤外科手术方式包括诊断性手术（如穿刺活检）、根治性手术（如广泛切除术）、姑息性手术、远处转移癌切除术、预防性手术。其中外科根治术指将肿瘤所在器官的部分或全部，连同其区域淋巴结整块切除[18]。对于部分肝癌患者的治疗为最有效的治疗方法。因外科根治术手术操作的方式可能发生血行转移或肝内转移以及种植转移而造成肿瘤转移。比如手术过程中由于对肝脏的搬动、挤压等操作，容易造成肿瘤细胞脱落入血，从而引起血行转移或肝内转移。这一临床问题不仅对于患者的复发和生存时长造成困扰，同时对于患者术后生活质量和社会功能有着影响，受临床医务工作者的关注[19]。

（此处有做删减）无瘤技术指在恶性肿瘤进行手术过程中,采取一系列措施防止癌细胞的播散或种植,包括操作程序和隔离技术[20]。“无瘤原则”中重点包括不切割原则、整块切除原则、无瘤原则三大原则：（1）不切割原则（2）整块切割原则（3）无瘤技术原则。虽然目前关于无瘤技术应用于腹腔镜辅助肝癌的国内外研究较少，但我国已有学者从事相关研究于其他肿瘤并获得了较明确的结论。本研究中，实验组术中出血量、手术时间及住院时间，均少（短）于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此合理的应用无瘤技术对腹腔镜治疗的肿瘤患者能够更好的促进患者术后恢复和减少转移复发。本研究通过对比给予常规肝癌切除和应用无瘤技术于腹腔镜肝癌切除术治疗的患者的相关指标，进一步证实应用无瘤技术对腹腔镜肝癌切除治疗的患者的术中和术后具有更好的效果[21]。

研究通过对临床无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术的40名患者的临床数据研究，结果表明：；两组治疗后均对患者进行5年随访，实验组治疗后5年复发率、转移率及死亡率，均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组干预后躯体状况、生理健康、社会心理及SF-36评分，均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后满意率为90.00%，高于对照组55.00%，差异有统计学意义（P<0.05），说明与常规手术治疗相比，无瘤技术确实可以更好的促进患者临床治疗和术后恢复情况。然而，本研究在进行临床研究的过程中存在一些不足。本研究为单中心临床研究，病例样本数量较少可能会导致偏倚的发生，后续需要进行大规模多中心研究进一步证实结论。临床术后恢复情况是一个长期的过程，本研究对纳入患者的干预及随访的时间较短，同时还需要对治疗费用与效果的关系进行分析，以上这些问题将在日后的研究中进行完善。

综上所述，无瘤技术在配合腹腔镜肝癌切除术中的应用为癌症患者的临床治疗情况和术后恢复情况具有重要的意义，值得在临床应用中大力推广。

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