1例强直性脊柱炎伴肢端肥大症患者行人工全关节置换术的手术护理

1例强直性脊柱炎伴肢端肥大症患者行人工全关节置换术的手术护理

郑静伟

（北戴河疗养院麻醉科河北秦皇岛066000）

【摘要】总结1例强直性脊柱炎伴肢端肥大症患者行右侧人工全髋关节置换术的手术护理经验。护理要点：术前全面评估，分析手术的相关风险因素，加强对患者术后健康指导。

【关键词】脊柱炎；强直性；肢端肥大；全髋关节置换；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）23-0243-02

强直性脊柱炎为自身免疫性疾病，其中约有25%～50%的患者合并髋关节受累，主要症状为关节活动受限、疼痛及畸形等[1]。临床上目前对于此类患者多采用人工全髋关节置换术（TotalhipArthroplasty,THA）进行治疗，效果确切[2]。肢端肥大症(acromegaly)?是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病,主要病因是体内产生过量生长激素(GH)。长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等[3]。我院于2015年5月收治一名强直性脊柱炎伴肢端肥大症、双侧股骨头坏死患者，为了预防手术过程中的相关风险，我科采取了基于患者病情特征及手术相关问题，实施了一套安全、可靠的护理方法，现将手术护理经验报告如下。

1.临床资料

患者男，28岁，因“双下肢行走困难进行性加重，现不能站立”，于2015年5月18日以“强直性脊柱炎伴肢端肥大症、双侧股骨头坏死”，收入院。患者于12年前发现面容逐渐改变，手足肥大，口唇肥厚，鼻甲肥大，声音变粗，体毛丰富。既往有强直性脊柱炎10年，脑垂体瘤术后1年零2个月。入院检查：下颌骨增大突出，咬合错位，鼻大而宽厚，舌体肥大，胸腔前后径增大，四肢长骨变粗，手脚掌骨变宽、厚大。脊柱和全身关节僵硬，胸背活动受限，双侧髋关节主被动活动基本丧失，不能行走。入院后行各项检查提示：双侧股骨头坏死，定于5月23日行右侧人工全髋关节置换术，手术中根据患者特殊病情，采取一系列针对性护理，手术顺利完成，右侧下肢好转出院。

2.手术护理

2.1术前准备

2.1.1术前访视??

2.1.1.1?常规内容??手术室由安排此台手术的巡回护士于术前一日下午到病房进行术前访视。向科室护士了解基本生命体征：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压110/80mmHg。查看病例，了解患者有无药物过敏、手术史、传染病史及术前各项检查结果。首先巡回护士向患者及家属介绍本人姓名及来术访目的，减少其恐惧感。根据术访前填写好的术前访视记录本再次跟患者本人核对姓名、性别、年龄、床号，查看患者腕带信息及颜色。其次评估患者身体状况，肥胖身高程度、皮肤状况、静脉情况、活动情况、意识状况及交流能力，将评估内容填写记录单上。再次向患者及家属告知术前禁饮、禁食事宜及重要性，询问有无假牙，不得穿戴配饰等。介绍麻醉种类、给患者看手术室环境及可能需要麻醉体位的自制宣传图册，取得患者及家属的理解和配合。因患者不能行走，需根据患者情况填写手术患者压疮风险因素评估表。

2.1.1.2疼痛评估??患者表现出肢体胀痛、触痛和刺痛等慢性疼痛症状，疼痛强度为轻、中度，由于病情加重难以忍受疼痛，严重影响睡眠。术前医护人员应帮助病人面对及正确处理疼痛，以增进其舒适感，保证次日手术患者良好状态。

2.1.1.3心理护理??患者出情绪低落，消极悲观，反应缓慢，不愿与外人交流。在耐心沟通中了解患者由于病程较长，躯干活动严重受限，正为劳动壮年却需要家人照顾，感觉对家庭造成严重负担。因容貌变化大，产生明显的自卑感。由于曾做过脑垂体瘤切除手术对手术室有一定恐惧感，通过积极加强与患者沟通，疏导其紧张恐惧情绪，指导其保持良好的心态，增加患者及家属对手术预后的自信心。

2.1.2术前准备

2.1.2.1器械准备?因患者患肢端肥大症后四肢骨变粗变长，常规手术器械很难满足此手术需要，全科护理针对此患者讨论后并与主治医生沟通，在常规手术器械包现有弯钳型号中增加了长持针器、大弯钳、大五爪拉钩等，保证手术顺利完成。

2.1.2.2无菌敷料准备根据术前评估，患者的身体体型均较常人高大，常规的手术敷料包很难满足铺单时的无菌要求.经讨论在常规敷料包的基础上，增加两条底单和10块小单来保证术中铺单严格无菌。

2.1.2.3体位垫准备??全髋关节置换术需要患者行侧卧体位，而手术体位可直接影响手术医生对髋臼的定位和前倾角的判断，术中角度的确定是决定手术成败的关键因素，故髋关节手术中的体位要求非常高[4]。患者身高2.05米，腿长1.0米，臂长0.82米，经护理组讨论并取得主刀医生认可，根据患者体型及手术体位需要准备了侧卧位凝胶头垫1个、自制加长海绵垫（长0.9米*宽0.15米）2个分别放于支臂架和侧卧位架上、长方形凝胶体位垫4个、中号海绵垫4个、小号海绵垫1个、圆柱软垫1个、自制腋垫（将长方形凝胶垫放于腋垫之上用中单包裹好）1个、骨科挡板2套、约束带1条、胶布1卷、中单数个。

2.2术中配合

2.2.1麻醉配合

2.2.1.1麻醉体位摆放由于患者无法完全平躺在手术床，当患者平移到手术床后巡回护士将凝胶头垫垫于头颈部下，在膝关节处垫圆柱软垫，使患者肢体保持椎体功能位的同时改变平躺时受力点[5]。由于身体跟手术床的长度相近，患者足跟正好超出手术床软垫范围，用长方形凝胶体位垫垫于足下以免患者碰触手术床边缘。患者两手分别固定双侧，膝关节上10cm处用约束带固定，巡回护士严格看管好患者，防止因患者体型高大、手术床窄而造成坠床。

2.2.1.2麻醉插管配合待麻醉体位固定好后，麻醉师轻轻将患者头偏向一侧，麻醉师颈内静脉置中心静脉导管，建立静脉通路。巡回护士配合麻醉师给予静脉复合麻醉，给予肌松药后喉镜下观察到其舌体肥大，口腔内的空间变小，会厌增大，下颌骨向前向下增大，门齿至声门的距离加大，最大喉镜无法显露声门，盲穿气管插管两次未成功，立即面罩吸氧后自助呼吸恢复。待患者清醒告知家住及患者需要清醒麻醉，家属表示理解，患者予以配合。巡回护士将配置好的麻黄碱、利多卡因溶液作鼻道及口腔会厌部准备。镇静、镇痛药给后使病人处于半清醒状态，经鼻插入气管导管至会厌部，由于患者颈部不能过分后仰，巡回护士配合轻抬患者头颈部，在患者配合下顺利插入，再一次证实插管成功后立即静脉给予全麻药。

2.2.2手术体位摆放待麻醉成功后，由麻醉师、手术医生、巡回护士共同摆放侧卧位。巡回护士理顺好中心静脉管路及尿管，准备自制腋垫翻身时放于腋下，以防臂丛神经受压。麻醉师站在患者头侧，保护患者颈部，避免气管插管脱出。4名手术医生分别站在床两侧将患者轴型翻转成左侧卧位，头下垫侧卧位凝胶垫。巡回护士固定好支臂架和侧卧位架后，分别将两个自制加长海绵垫放于架子上，由医生协同将双上肢固定在支臂架及侧卧位架上，双上肢伸展度小于90，下侧腕部用小号海绵垫垫高使肘部成角度托起。骨盆前后用海绵垫保护皮肤，骨科挡板固定，使骨盆在手术中不发生任何摆动[6]。由于患者躯干长，为了防止坠床，胸骨前脊柱后用海绵保护皮肤，骨科挡板固定患者前后位置，但松紧适度保证患者胸廓起伏。右下肢髋关节及膝关节屈曲不予固定，以便术中必要时进行牵拉活动。侧卧位主要受力点为健肩峰侧面、肱骨外上髁、髂前上棘、股骨外上髁、外踝等[7]，术前患者平移到手术床时将长方形凝胶垫放于相应位置，以防受压损伤。下肢用约束带固定。

2.2.3术中管理

2.2.3.1术中体位护理??在手术中手术医生操作用力过大，或者术中透视操作不当，可能会引起手术体位的改变[8]。巡回护士要多巡视患者头部、上肢有无移位，胸部骨科挡板松紧是否适中。人工股骨头复位后，查看患者头肩部体位是否保持头、躯干、双下肢在同一水平线上。

2.2.3.2术中皮肤护理??因患者肢端肥大的特殊性，手术过程中加强对患者双上肢、腋垫、下侧脚踝的观察，以免因手术牵拉致腋垫移位、患者肢体掉于手术床之外，造成皮肤损伤。由于强直性脊柱炎本身病理特点，造成严重的髋关节畸形、解剖关系紊乱，骨质破坏较重，手术时间相对较长，巡回护士需观察患者侧卧位着力受压部位，必要时增减软垫，按摩受压部位[9]。一次性负极板贴在下侧大腿内后无体毛处，避免碰触阴囊，防止术中电烧烧伤皮肤。

2.2.3.3术毕体位护理?手术结束后医生站于床两侧将患者由侧卧位翻成仰卧位，始终保持轴性翻身。巡回护士检查患者全身皮肤有无红肿、水泡及破溃并于主治医生核对。待麻醉复苏成功，由麻醉师保护头颈，巡回护士保护好各管路，两侧手术医生搬滑移单将患者平移到对接车上缓慢放下。头偏向一侧，颈下放一软垫。

2.3术后护理

2.3.1术后护送待患者完全清醒后由麻醉师、手术医生和巡回护士三人共同将患者护送回病房，到病房与病房护士做好交接工作

2.3.2?术后回访

2.3.2.1病情观察术后2日回访患者，查看患者中心静脉管路、伤口引流管及尿管是否通畅，查看患者全身皮肤有无红肿、压疮，手术切口有无渗血。了解患者对切口疼痛耐受度、睡眠状况、有无发热等。

2.3.2.2健康宣教术后给予患者进行普及相关疾病知识，通过循序渐进的健康宣教并制定切实可行的功能锻炼康复计划，使患者准确了解所需要的信息，明确自己每日需配合的护理目标及注意事项，理解功能锻炼的意义及重要性，增加患者对治疗和护理的依从性[10]。

2.3.2.3心理护理常规手术术后2～3天进行回访一次，因患者病情复杂，心理负担重，我科对其患者进行三次回访，分别为术后2日、术后4日、术后7日。与患者交谈时，耐心的倾听，尊重患者的人格，理解和体谅患者因为疾病所造成的外貌及肢体的改变，帮助患者缓解因为疾病而产生的抑郁、自卑、消极情绪，让他感受到自己没有被抛弃，希望是极为重要的。

3.小结

我科室根据患者综合疾病的特殊性，在手术前进行了从生理到心理可能会发生一切相关风险因素的分析，制定了一套全面可行的护理计划。通过对本例患者进行相应护理干预，此手术过程顺利，体位满足手术要求，未发生神经损伤、截瘫、压疮等并发症[11]。术后健康教育及对其心理护理，使患者对疾病有了新的认识，也对战胜病魔有了信心，更对下一次手术后自己能完全自理充满期待。

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【参考文献】

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