分娩镇痛的研究现状

分娩镇痛的研究现状

胡亚平陈俊

胡亚平陈俊

（安徽医科大学第一附属医院产科二病区；安徽合肥230001）

摘要：由于分娩时子宫收缩、阴道反复检查、阴道撕裂以及全身内分泌应激反应，导致女性正常的阴道分娩是一个痛苦的过程。而女性对分娩痛的恐惧是一个普遍关注的问题，因为它会使一些女性避免怀孕。此外，由于担心分娩疼痛，女性可能会改变自然的分娩方式，选择剖宫产，这是近年来选择性剖宫率增高的最主要原因之一。如何减轻分娩时所带来的疼痛，一直是妇产科学领域所研究的主要内容。据报道[1,2]，认识和接受分娩镇痛的发生率在印度人口中分别为9.5%和23%，在尼日利亚人口中分别为27%和57.6%，在澳大利亚人口中分别为98%和80%。然而，国内只有1%的孕产妇认识和接受分娩镇痛，而对缓解疼痛的方法有怀疑和恐惧是其重要的原因。因此，我们有必要对分娩镇痛作一综述，以让更多的医生和产妇了解并认识这一技术。

关键词：分娩镇痛；麻醉；分娩疼痛

1分娩镇痛的必要性

分娩疼痛对产妇及胎儿均会产生不利的影响，严重的分娩疼痛会导致产妇和胎儿生命体征不稳，威胁产妇和胎儿的安全。分娩时，由于产妇过度紧张和焦虑，引发全身的应激反应，使交感神经系统兴奋，分泌大量儿茶酚胺类激素，如：皮质醇、促肾上腺皮质激素及儿茶酚胺等。这些激素的增多，致使心肌收缩力增强、心率加快、心排血量增多。此外，还可以使外周血管收缩，最终导致产妇血压升高、心脏超负荷工作，耗氧量增加[3]。产妇紧张焦虑时，过度通气，长久换气易导致呼吸性碱中毒。宫缩时，由于胎盘对胎儿的供血减少，可能会导致胎儿在宫内长久缺氧，严重影响胎儿的健康。已有学者报道[4]，在分娩过程中，良好的镇痛会缓解产妇的紧张及焦虑以使产妇减少或者消除过度通气。

2分娩镇痛的适应症、禁忌症及评价

适应症：（1）产妇自愿要求；（2）经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）[5]。

禁忌症：（1）产妇拒绝；（2）经产科医师评估不可进行阴道分娩者；（3）椎管内阻滞禁忌，如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身感染等，产妇在穿刺时不能配合影响穿刺操作的情况。严重低血容量、神经系统疾病、产科异常情况（如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等）[5,6]。

评价：2003年，有学者报道[7]口头数字0-10评定量表（NRS）适用于的分娩疼痛的评估。Beilin指出NRS评分为0-1的产妇中，2％的产妇需要更多的药物治疗；NRS评分为2-3时，51％的产妇需要更多药物；NRS评分为3以上时，几乎所有产妇（93％）都需要更多药物治疗。

3分娩镇痛的常用方法

分娩镇痛的方法有很多，包括局部神经阻滞法，全身阿片类镇痛法，持续分娩支持，阴部阻滞，第一产程水疗及水针疗法分娩镇痛等等。

3.1局部神经阻滞法

3.1.1硬膜外麻醉与腰麻镇痛

自2000年以来，局部分娩镇痛已成为美国最广泛使用的分娩镇痛方法。局部镇痛通过局部麻醉阻断其神经支配的传入传导，使阻滞区域的疼痛可逆性丧失。硬膜外麻醉和腰麻镇痛是用于减轻分娩疼痛的两种类型的局部镇痛。对于硬膜外镇痛，将留置导管导入硬膜外腔，产妇接受持续输注或多次注射局部麻醉剂[8]。硬膜外潜在空间相对较大，并且需要比腰麻更多的麻醉剂量，产妇对疼痛的感知减弱至少需要15分钟。与硬膜外注射不同，腰麻通常是单次注射到颅内空间，镇痛的效果几乎是瞬间完成，一剂药物可以缓解几个小时的疼痛。腰麻注射位置常于L1-L2以下，否则可能损伤脊髓。此外，传统的腰麻可能影响运动和感觉神经，这会影响产妇的第二产程。

3.1.2联合局部镇痛

近来，部分医疗单位使用硬膜外和腰麻联合阻滞来控制疼痛[9]。这种组合通常被称为“可行走的硬膜外镇痛”。这种技术结合了腰麻快速止痛的良好效果和硬膜外阻滞的可持续效果，并可允许产妇有足够的运动功能来行走。腰麻-硬膜外联合麻醉通常由低剂量阿片类药物与低于通常剂量的局部麻醉剂组成。阿片类药物作用痛觉受体，但对运动神经元影响较轻。联合技术使产妇在产程早期便能下床活动，从而缩短产程。此外，联合阻滞的应用，减少了器械引产的需要。然而，它可能会增加新生儿需要复苏的可能性。

3.1.3硬膜外自控镇痛法

目前，一些医疗单位允许产妇使用自控的镇痛泵调整她们所需使用的药物。经硬膜外腔注入镇痛药物，产生镇痛效果，同时对感觉和运动神经元影响较小。该技术需要产妇与医护工作者共同参与，产妇根据自己的感受调控用药量，从而减少麻醉药物使用的总量。但其缺点是，给药速率和均量需要依赖产妇自身的理解和控制[10]。

3.2全身阿片类止痛治疗法

全身阿片类药物镇痛作为局部镇痛的一种常用的辅助手段。然而，反复给予产妇阿片类药物会导致较大的胎儿露出并增加新生儿呼吸抑制的可能性。有研究表明，早产硬膜外镇痛比引产期间全身阿片类镇痛更能有效控制疼痛。这一发现在妊娠未超过36周行引产分娩且宫颈扩张小于4cm的初产妇女中更为明显[11]。然而，接受早期硬膜外镇痛与接受全身阿片类药物之间的剖宫产率相似。且早期使用局部镇痛会减少全身阿片类药物的使用，使新生儿胎露减少，新生儿呼吸抑制风险降低。

3.3其他途径治疗

对于一些不必要或不能进行局部分娩镇痛的产妇，也可以通过其他途径以减少自然分娩过程中的疼痛。所以，对于医生而言，熟悉其他形式的分娩镇痛也同样重要。研究表明，持续分娩支持、阴部阻滞、水疗及水针疗法等也可缓解分娩时的疼痛。

3.3.1持续分娩支持

持续分娩支持是指专业人员在产妇分娩过程中提供一对一的持续性非医疗照顾。主要有心里支持疗法、拉玛泽减痛分娩法、导乐陪伴分娩法等。一般而言，当分娩支持的提供者是非医疗工作人员，分娩早期即开始持续分娩支持镇痛时，效果更好。总之，持续的分娩支持是缓解疼痛的有效方式之一，可减少镇痛药物的使用剂量、降低剖宫产率，使产妇舒适、安全地完成自然分娩[12,13]。

3.3.2阴部神经阻滞

阴部阻滞通过经阴道注射方法进行[14]，使用小号爱荷华州将约5至10mL的局部麻醉药注射到双侧阴道管内。阴部阻滞可用于分娩末期的镇痛，缓解阴道口和会阴的疼痛感觉，但不能缓解子宫收缩所带来的疼痛。由于阴部阻滞麻药注射时间在分娩接近完成时，几乎没有吸收传递，可能需要更大剂量的麻醉，这使得该技术具有局部麻醉毒性的可能。该过程相对简单，可提供长达一小时的疼痛缓解。1％利多卡因和2％氯丙卡因是最常用的药物。需要注意的是，为避免血管内注射的风险，注射之前应进行抽吸。

3.3.3水疗疗法

胎膜未破的产妇在第一产程浸入热水中，水温的刺激使产妇身心放松，缓解紧张和焦虑的情绪，且儿茶酚胺释放减少而减轻分娩所带来的疼痛，促进产程的顺利进展。水疗可减少局部镇痛的使用，同时不影响自然阴道分娩，也未有产妇或新生儿感染率上升的报道。Richmond等学者报道[15]，50%的水疗产妇感到放松且分娩痛有缓解，81%的产妇表示愿意下次分娩时再次进行水疗。

3.3.4水针疗法

产妇分娩时，无论胎儿是否枕后位，大部分的产妇都有腰背痛。而水针也称皮内水注射法[16]，在产妇第一产程宫口开大3cm后，于腰骶部皮内6个作用位点注射无菌水，在注射区域形成皮丘，引发机械性刺激及压迫作用，阻断外周神经的传导，最终达到缓解分娩的疼痛。此外，水针疗法可以促进产妇体内镇痛物质内啡肽的释放，减轻产妇分娩时的腰背痛。由于无菌水注射引起的灼烧感比生理盐水注射更痛苦，所以该技术也被认为是通过反射刺激来缓解分娩疼痛。有研究表明水针输入后背部疼痛显着减少45至120分钟，不影响产程的进展及母婴的健康，且在操作简便，在基层医疗单位亦可有效开展。

4结语与展望

分娩镇痛是临床产科医学中的重要部分。一般来讲，“无痛”只是一种理想化的状态，在分娩中实现的困难较大，临床医生往往是通过各种方法使分娩时的疼痛减轻。而随着分娩镇痛技术的不断发展与创新，产科医生不断更新自己对生育的观念，医疗单位也在积极对产妇科普宣教，这都为产妇分娩开创了一个全新的纪元，使越来越多的产妇从了解到认识，最终走向接受分娩镇痛。分娩镇痛技术应用于临床，还可以直接或间接降低国内居高不下的剖宫产率，从而提高产妇的自然分娩率，这对提高生育质量，改善生育环境也是一项重要的手段。然而，国内分娩镇痛技术的推广仍不容乐观，由于技术资源分布不均导致的区域性差异，能享受到分娩镇痛技术的产妇仍占比很小。这都需要我们医疗工作者更加努力的去实现这一技术更大的推广应用。

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