应用根本原因分析法降低肿瘤科护理不良事件发生率的实践

应用根本原因分析法降低肿瘤科护理不良事件发生率的实践

李艳梅张荣秋于文军（通讯作者）

青岛市立医院东院区山东青岛肿瘤科266071

摘要：目的探讨根本原因分析法（RCA）在降低肿瘤科护理不良事件发生率的作用。方法收集2013年度肿瘤科发生的18例护理不良事件及相关信息；成立科室护理不良事件RCA分析小组并进行RCA分析，修订整改措施并实施；分析RCA实施前（2013年1-12月）与实施后（2014年1-12月）护理不良事件的发生率与护理安全质控检查结果。结果RCA实施后护理不良事件发生例数由18例减少到6例，不良事件发生率由1.65%下降到0.57%（X2值=4.73p<0.05）；护理部督导检查年度科室护理安全管理质量得分明显提高；病区管理、安全用药、护理文书、患者满意度得分差异有统计学意义（p<0.05）。结论运用根本原因分析法提高了科室护理人员对护理不良事件的管理意识，促进了护理质量的持续改进，降低了肿瘤科护理不良事件的发生，保证患者的安全。

关键词：根本原因分析法；肿瘤科；护理不良事件；安全管理

Objective：Toexploretheeffectofimplementingrootcauseanalysis（RCA）inreducingnursingadverseeventsofoncologydepartment.

Methods：18casesofadversenursingeventshappenedintheoncologydepartmentduring2013andrelatedinformationwerecollected.AnursingadverseeventsRCAanalysisgroupwasestablishedtoconductRCAanalysisoftheseeventsandnewactionswasrevisedandimplemented.Finally，nursingadverseeventsratealongwithsafetyandqualityinspectionresultsbefore（Jan.toDec.2013）andafter（Jan.toDec.2014）RCAexecutionwasanalyzed.

Results：Adversenursingeventscasesdeclinedfrom18to6andincidenceratedecreasedfrom1.65%to0.57%afterRCAanalysisexecution（×2=4.73，P<0.05.Thescoreofannualsupervisionandinspectiontothenursingsafetyandqualityofoncologydepartmentbynursingdepartmentwasimprovedobviously.Additionally，scoreofthewardmanagement，drug-usingsafety，nursingdocuments，andpatientsatisfactionwasstatisticallydifferent（P<0.05）.

Conclusion：RCAanalysiscouldraisethemanagementconsciousnessofthenursingstafftotheadversenursingeventssolvement，continuouslyimprovenursingquality，reducetheoccurrenceofnursingadverseevents，andguaranteethesafetyofpatients.

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，【1】包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其他与患者安全相关的，非正常的护理意外事件。【2】发生护理不良事件不仅增加患者痛苦，导致其暂时或永久性的功能障碍，延长住院时间，增加医疗费用，而且也会影响护患之间的信任关系。【3】研究发现，如果对不良事件采取有效的监测和管理，能显著降低事件的发生率，减少患者损伤，促进患者安全。【4】根本原因分析（RootCauseAnalysis，RCA）是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制。【5】根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨，是提升患者安全的重要方法之一，得到国际医疗界的广泛认同，同时引起国内医疗界的广泛重视。【6】为了加强科室对护理不良事件的管理，保障患者安全，我科自2013年以来积极运用RCA进行科学的护理管理，并针对2013年全科发生的18例护理不良事件进行回顾性分析，找到根本原因，制定防范改进措施，减少了类似不良事件的发生，收到良好的效果，现报告如下。

1一般资料

我院为三级甲等医院，肿瘤科普通床位46张，护士15名，年龄22-46岁，平均（27.3±4.9）岁；学历：本科6名，大专9名；职称：主管护师3名，护师6名，护士6名。2013年度我科收治患者1090人，发生18例护理不良事件，给药差错7例，跌倒2例，压疮2例，管路滑脱5例，药物外渗2例，不良事件发生率达到1.65%。实施RCA以后，2014年度1-12月份我科收治患者1052人，发生6例护理不良事件，给药差错2例，跌倒1例，压疮1例，管路滑脱2例。不良事件发生率达到0.57%。

2方法

2.1成立科室RCA团队

2.1.1人员组成为了完善科室护理安全管理，提高护理质量，我院由护理部统一协调，实施三级质控分层管理。【7】三级质控管理组织：一级质控由科室护士长担任组长，高年资护士2-3人为组员，二级由各科室护士长组成护理安全专项检查小组，三级由护理部主任、副主任、护理专家组成，负责全院护理安全质量考评及护理不良事件的汇总分析。

2.1.2小组职责①小组组长由护士长担任，负责深入调查不良事件当事人、在场人员；确认事件发生的时间、地点；调查使用仪器；查看病例、工作流程；保存当时的物证资料等。按事件发生的时间顺序详细描述事件每一个过程，召集全科护士对事件整个过程进行焦点讨论。②组员负责收集资料，采用“鱼骨图”进行环节分析，找出造成时间的因素，从人为因素，设备因素，可控制及不可控制的外在因素、其他因素列出事件原因。③共同讨论确认事件根本原因，确定干预措施。针对确定的每一个根本原因，认真分析整改措施的可行性，制订可操作的制度、流程等，明确执行负责人、执行时间、反馈评价结果、评价时间。④每月召开科室护理安全工作会议，对整改措施实施情况进行反馈，以杜绝类似事件的再次发生。⑤填写医院护理不良事件报告系统的警示案例报告表，上报护理部。组织学习护理部每季度下发的护理不良事件警示案例学习，达到信息资源共享。

2.2以不良事件报告为切入点，落实患者安全目标

坚持无惩罚性护理不良事件的主动报告制度，将护理不良事件报告纳入护士长目标考核，每月医院护理部从医院公告网下发各护理单元不良事件报告例数，每季度下发不良事件警示案例组织全科护士学习，讨论事件发生原因，整改措施，针对发生护理不良事件的数据进行分析，确定患者安全目标重点改进项目。【8】科室护理安全管理小组以品管圈工作方法讨论改进方法并督导落实，改进工作流程，消除安全隐患，落实安全目标。组织全科护士学习并掌握《护理不良事件上报制度》、《护理不良事件分级标准》、《护理不良事件防范及应急处理流程》；《根本原因分析法实施步骤》。

2.3加强科室护士护理安全意识及风险管理培训

抓好科室各层级护士的安全教育，重点抓好核心制度落实、重点工作流程环节、患者转运及交接安全、突发事件应急演练等培训；科室定期进行护理安全隐患排查，做好风险识别、危重症抢救、药品管理、特发事件的紧急处置演练等，提高科室护理人员风险意识，强化每位护理人员的安全管理责任，从而保障护理工作安全。每月进行护理安全知识培训，护理安全知识考核成绩与奖金绩效考核挂钩。【9】

24深化目标管理，落实护理安全管理的实效

以护理质量指标为抓手，细化护理安全管理过程。定期进行护理岗位职责及岗位流程的修订，根据工作年资实行新老搭配，及时发现问题，解决问题。制订防跌倒、坠床、压疮等高风险应急预案及预防措施，建立无惩罚护理不良事件报告制度，应用护理风险评估表，通过评分筛查出高风险患者，对重点人群采取重点观察，并在床单元醒目位置放置警示标识，以引导和提醒护士注意观察和巡视。

3评价方法：（1）实施RCA前后护理不良事件发生率比较。（2）医院护理部护理安全质量检查考评得分。检查内容包括病区管理、安全用药、护理文书、患者满意度。每项满分100分，存在护理质控问题每项扣1-10分。对12个月护理部护理安全质量检查综合得分进行评价。

4统计学方法：采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析，计数资料用率（%）表示，采用X2值检验，p<0.05为差异有统计学意义，计量资料用均数±标准差（Ⅹ±S）表示，采用t检验。p<0.05为差异有统计学意义。

二结果

1护理不良事件发生率的比较：见表1。（X2值=4.73P<0.05）差异有统计学意义。

2护理安全质量检查综合得分比较：见表2。实施RCA前后护理安全质量综合检查各项得分，差异有统计学意义。（P<0.05）

4体会

4.1RCA有效降低了护理不良事件的发生率

在临床护理工作中，护理不良事件的发生在所难免。对护理不良事件的科学管理是提高护理质量的重要内容之一。【10】我院自2011年开始实施护理不良事件非惩罚性上报，根本原因分析法重视对系统的改进，而非对个人的咎责，是以科学证据为基础，通过深入调查，认真分析，找出根源问题，从工作流程、完善制度上制订和执行切实可行的整改措施，防止类似事件再次发生。由表1可见，实施RCA前后，护理不良事件的发生率明显下降，给药差错由7例下降至2例，通过对发生给药差错的原因进行根本原因分析，发现存在以下因素：低年资护士责任心不强，护理查对制度落实不彻底，工作环境干扰大，护理人力不足等因素造成，经过对以上环节的流程改进，加大查对制度的落实监控力度，因此发生例数明显下降。患者跌倒、压疮事件的发生由2例下降至1例，通过分析，发现发生此类事件的原因与护患沟通不到位有关，患者年龄大，护士对患者及家属的风险指导不到位，患者依从性差是主要原因【11】，通过对护士加强风险意识的培训，将会避免此类事件发生。管路滑脱事件由5例下降至2例，原因分析发现存在以下因素：近年来，科室新技术、新业务开展较多，各种管路的交接、标示未及时建立标准的流程，低年资护士业务不熟练、高年资护士风险意识降低，带教护生未做到充分评估护生的实际工作能力，护生在临床实践中的错误判断是造成护理不良事件发生的因素。通过科室分层次培训，对不同层级的护士进行合理搭配，分层次管理，有效降低管路滑脱事件的发生。药液外渗事件由2例降低至0例，通过根本原因分析，科室开展了静脉输液安全管理模式的品管圈活动，通过流程改造，风险评估，交接班制度落实等措施，有效避免此类不良事件的发生。科室护理安全管理质量控制小组可以根据不良事件的发生进行及时的根因分析，制定相应的整改措施，变被动管理为主动管理。从表1可以看出，护理不良事件的发生率明显下降。差异有统计学意义（P∠0.05）。

42RCA改变了护理管理的思路

根本原因分析法是着眼于改进系统，而不是惩罚个人。成立科室护理安全管理小组，加强对科室全体护理人员的护理安全教育，对护理不良事件进行学习，分析原因，找出措施，实施应对，评价效果并定期进行反馈，完善了质量反馈体系，提高了管理效果，减少护理不良事件的发生，实现护理管理的动态优化，达到持续改进与提高【12】。重视护士培训，提高护士整体素质，为患者提供优质护理服务，从根本上杜绝严重护理不良事件的发生，合理配置人力资源，加强团队协作精神。从表2可以看出，护理安全质量控制检查的各项指标有明显提高，差异有统计学意义（P∠0.05）。

4.3保障患者的生命安全，提高患者对护理工作的满意度。

护理安全是护理工作的重要内容，贯穿于患者接受护理的全过程，是减少护患纠纷的重要措施。【13】建立科室护理安全文化氛围，共同关注患者安全，视安全为第一要素。增强对风险因素的评价并主动为患者提供安全教育指导，从而采取了预见性的护理安全管理措施，护士能主动、有针对性的对住院患者进行安全认知行为教育，提高了护理人员主动为患者的服务意识，积极主动的工作工作也拉近了护患之间的距离，患者对护理工作的满意度有了明显提高。

4.4提升科室各层级护士对护理不良事件的管理意识。

根本原因分析法增强了护士对护理不良事件的主动管理意识，引导护士在工作中主动发现护理风险并上报。积极采取相应的防范措施，及时整改，护士的整体素质提高，风险管理意识增强，提高了护理质量，护理不良事件明显减少，保证了患者安全。护理不良事件通过上报护理部可以让全院护理人员共同分享护理不良事件的相关信息，促进全院护理人员在复杂、繁忙的工作岗位上时刻保持警惕，严防不良事件的发生，【14】促进护理质量持续改进，收到满意效果。

参考文献：

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[12]杨国胜，李志远，于志新，等.对病区管理质量进行考核评价的初步探索.中国医学创新，2013，10（1）：139-140.

[13]刘义兰张亮许娟等护理人员医院安全文化评价的调查【J】护理学杂志，2008，23（23）：45-47

[14]李明子建立医疗差错和不良事件报告系统确保患者安全【J】中国护理管理，2007，7（3）：43-45.

作者简介：李艳梅（1972-）女，汉族，山东省青岛市人，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。张荣秋（1965-），，女，汉族，山东省青岛市人，主管护师，本科，主要从事护理工作。

通讯作者：于文军（1973-），男，汉族，山东省青岛市人，本科.主治医师。