CT导引下对肺占位性病变穿刺活检的临床应用

CT导引下对肺占位性病变穿刺活检的临床应用

张祖彦

江苏省宿迁市沭阳仁慈医院影像科223000

由于环境的污染及生活节奏的加快，肺癌的发生率越来越高，其死亡率占肿瘤病变的首位；随着CT机的普及，肺部疾病的检出越来越高，但其已不能满足临床对肺部疾病的诊断与治疗要求；为了提高对肺部肿瘤的诊断准确率，CT导引下经皮肺穿刺活检术目前已经成为胸部介入放射学领域中一项重要的诊断技术，它被公认为肺部疾病诊断和鉴别诊断的重要方法之一，随着技术的不断成熟[1-4]，目前在临床的应用非常广泛，尤其是在肺部的应用具有极高的临床价值；现将本院2012.7-2016.12所做的24例CT导引下肺穿刺病例报告如下；

1资料与方法

1．1一般资料本组24例中，男16例，女8例。年龄37—68岁。影像检查发现肺部有单发或多发肿块性病变，病灶的大小大约在1．2—4．7cm范围。而痰细胞学检查不能确诊及纤维支气管镜不能检查到病灶部位的患者，为明确诊断，随做活检。18例患者的临床表现有咳痰，胸闷、胸痛、痰中带血等，3例患者为无自觉症状为体检所发现；21例患者术前均常规行血小板计数、心电图及出凝血时间检查，2例患者申请肺功能检查。为了防止患者的呕吐，术前一般禁食6小时；并向患者解释手术过程以取得病人的配合；同时对其进行平静呼吸训练、让其在保持体位的情况下有良好的屏气。

1．2相对禁忌证：（1）心、肺有严重功能不全的患者或者体质极度衰弱而不能耐受者；（2）准备穿刺的病灶有可能为血管性疾病（如动、静脉血管畸形，动脉瘤等）而在术中或术后可能造成大出血者；（3）有严重的活动性大咳血或有凝血功能障碍的惠者；（4）严重肺充血或肺瘀血患者；（5）有严重心律失常在术中可能造成危险患者；（6）有严重气道梗阻或不能长时间保持体位相对不动而无法配合手术者。也有学者认为其适应症广，无绝对禁忌症[5]但以上情况可能会增加其并发症的发生率。

1.3活检方法：我们用废弃的导管自制“栅栏”样体表定位器，方法是把废导管拉直并剪截成10根10—15CM不同长度废导管，间隔2—3cm整齐的排列在约3cm宽、25crn长的胶布上，然后把胶布的两头固定在一起，使拉直的废导管被固定在两层胶布之间。并在“栅栏”两端用0.5CM的胶布进行等距离固定以防变形。废导管的密度很适宜．在CT图像上既不形成伪影，又清晰可见。栅栏条定位器的放置应该和CT机的定位灯相平行，这样可在体表找到相对的点以便于定位和进针路径的选择，在选择进针路线时最好以垂直或平行的角度进针，因这个角度容易控制，一般不会发生偏移。根据术前CT片上病灶位置，患者取仰卧或俯卧位，用层厚5mm、层距5mm行病灶常规CT扫描，选择好合适的皮肤进针点后在进针点处用墨笔标注，确定预定进针点准确位置后让患者保持静止。术者必须严格执行无菌操作；戴手套和口罩并穿手术衣，常规对皮肤穿刺点进行消毒，在用2%利多卡因5~10ml局麻前，先铺上手术巾。叫病人保持平静呼吸下屏气，从预定皮肤进针点垂直或平行进针达胸膜外，然后行CT扫描确认穿刺针与病灶的角度灶是否合适，然后按预定方向进针达预定深度；CT再次扫描确定针尖在病灶实质区内，随对病变进行抽吸或快速活检并对抽吸所得标本进行组织病理学及细胞病理学的检查；在完成穿刺后需压迫穿刺点4-5分钟，用碘伏消毒后再用医用纱布压迫包扎，防止伤口出血、感染。

1.4活检后的处理：穿刺活检后马上行CT扫描和术后1~18小时胸透，观察是否有气胸表现以及病变和穿刺针道周围肺实质内有没有出血等并发症现象，术后严密观察2小时，监视有无异常生命体征。对大量气胸患者尤其是张力性气胸的病人应放置胸导管进行引流。活检术后需记录病人状况及其并发症发生情况。

2结果

本组穿刺成功率100％，确诊率96．6％，病理检查结果显示：鳞癌4例，腺癌9例，细支气管肺泡癌1例，小细胞未分化癌2例，肺炎2，结核2例，炎性假瘤1例，未定性2例。并发咯血1例，出血量约120ml，并用立止血进行肌内注射后缓解，并发有少量气胸者2例，未经处理，2天后自愈。

3讨论

一百多年前LEYDEN（1883）首先应用经胸壁肺穿刺抽吸活检术（TNAB），应为当时科技不够发达，导向设备落后等原因造成穿刺的成功率较低，并发症多，死亡率也较高因而未能被广泛使用；直至近二十多年来，随着导向设备的进步，CT的发展，穿刺针的改进及病理学技术的提高，使CT介入放射学得到了飞快的发展。同时由于切割针，穿刺针，活检枪等各种设备的极大改善，其对肺内良、恶性病变的穿刺诊断准确率明显提高。目前此技术可作为周围型肺部结节及肿块的首选确诊方法[6，7]。

3.1定位方法：采用上述自制的“栅栏“样体表定位器，在CT扫描图像上则可灵活、准确选择穿刺点；且操作简便、快捷；成功率及准确性较以前明显提高。穿刺层面原则上应选择病灶的最大显示切面，让进针点与靶点距离相对较近而又能够避开神经、血管和骨骼等结构。

3．2提高穿刺诊断正确率的方法：活检针按预先定制的进针角度穿入设定深度后在病灶的上下层面行薄层CT扫描以判定针尖位于病灶的预定取活检区后再进行活检；这是该方法成功的关键所在。为提高穿刺的准确率，手术时应该注意的是：（1）在选择穿刺针型号上应结合病变的大小、位置，尽量综合判断；在不增加并发症的基础上选择较粗的活检针；并在安全的情况下适当增加穿刺次数；有多个病灶时可以分别取样，这样可以提高所取病变组织的代表性。（2）进行小病灶的穿刺时因部分容积效应容易对针尖产生影响，所以应在邻近上下层面进行特定扫描，以明确针尖在病变内的准确位置，尤其是在斜行进针时更要多次确认；在可能的情况下应适当增加穿刺次数以取得更多的标本组织。（3）对比较大的病变组织应结合增强CT检查情况，使穿刺点尽量避开病灶的边缘反应区和病变坏死区。（4）取出的材料，应立即推好涂片并用100％乙醇固定，并且应尽快固定染色，避免涂片放置时间过久而影响活检正确诊断率。

3.3并发症和预防：胸部穿刺最常见的并发症为出血和气胸，本组并发症为12.5%（3/24）；与文献报道[8，9]基本相符。术前应检查患者的凝血功能并行CT增强扫描以了解病灶周围大血管走行情况及病变的血供状况，穿刺路径应尽量避开重要血管，这样可以明显减低出血发生率。术后如咳血较多可能因支气管受到手术损伤所造成；所以术中应尽量避免损伤支气管并且术后给以镇咳药有其一定的必要性。严重纤维化患者及肺气肿患者气胸发生率明显增高。穿刺之前应严格对病人的身体情况进行评估；穿刺时应尽量避开通过明显纤维化及肺大泡的部位。为减少穿刺并发症、提高成功率，作者认为应做到：（1）提高术者操作技术的熟练程度，而且在取得足够标本后以尽量减少穿透胸膜次数为好；（2）在保证取得标本的情况下可选择较细切割针（3）应仔细研读CT片，选好穿刺路径，应尽量避免穿过肺大泡、叶间裂及血管密集区等，以降低相关并发症；（4）根据病灶位置可选择非常规穿刺体位【10】，以减少穿刺针经过肺组织的距离；（5）肺尖部病灶穿刺需仔细拟定穿刺路径，特别要注意判断是否合并肺大泡与胸膜粘连。尽管CT导引下经皮肺穿刺活检术存在一些并发症，但大部分并发症均较轻微，经保守治疗后一般均能自行缓解，出现致命并发症可能性较小。因此，可认为是一种安全、可行、有效的诊断方法。

参考文献：

[1]岳建国，蔡毅，管荣平等肺内病变的CT导引下经皮穿刺肺活检[J]，中国CT和MRI杂志，2009，7（1），67-68.

[2]付秀根，石磊，郑祖安等改进的定位技术在胸部肿瘤穿刺活检中的应用[J]，放射学实践，2011，26（9），992-995.

[3]杜向东，王江宁，程琦珉等CT导引下经皮肺穿刺活检的临床应用[J]兵团医学，2013，36（2）33-34

[4]吴钺邵艳萍杨玉峰等CT引导下经皮穿刺肺活检的临床应用价值及体会[J]，中国医药指南，2015，13（8），113-114

[5]王存利张雪哲黄振国等CT导引下经皮细针穿刺活检对胸部病变的诊断价值[J]，影像诊断与介入放射学，2011，20（2），134-136.

[6]李兴，许虹，王玲等CT导引下自动可分离切割针系统肺活检的应用[J]，中华放射学杂志，2000，34（12），864-865

[7]彭剑，曹俊等CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用[J]，中国中西医结合影像学杂志[J]，2010，8（4），366-367。

[8]郭永强，陈忠，黄文瑜等CT导引下经皮胸腹肿块穿刺活检[J].实用放射学杂志，2003，19（3），426-429.

[9]黄振国，张雪哲，王武等CT导引下肺内病变经皮穿刺肺活检影响气胸发生率因素分析[J]，临床放射学杂志，2003，22（2），582-585.

[10]唐光建，孙静涛，王仁贵等胸膜外定位法CT导引下经肺穿刺活检[J]，中华放射学杂志，2008，42（12），1307-1310.